1. Введение

1.1. Актуальность проблемы

Аневризмы аорты остаются одной из наиболее опасных патологий сердечно-сосудистой системы, характеризующихся высоким риском разрыва с летальностью до 90 % при отсутствии своевременного лечения. По данным эпидемиологических исследований, распространенность аневризм брюшной аорты (АБА) среди лиц старше 65 лет достигает 5–8 %, а торакоабдоминальных аневризм (ТААА) — 0,5–1 %. При этом сложные аневризмы (с вовлечением висцеральных и почечных артерий) составляют около 15–20 % всех случаев, представляя особую проблему для хирургического лечения.

Традиционная открытая хирургия, включающая резекцию аневризмы с протезированием, долгое время являлась золотым стандартом. Однако такие операции сопряжены с высокой интраоперационной летальностью (5–10 % для АБА и 10–20 % для ТААА), риском спинальной ишемии, почечной недостаточности и длительным восстановлением.

1.2. Эволюция эндоваскулярных методов

С появлением эндоваскулярного протезирования аорты (EVAR –Endovascular Aneurysm Repair) в 1990-х годах произошел переворот в лечении аневризм. По сравнению с открытыми операциями, EVAR демонстрирует:

— Снижение 30-дневной смертности (1–2 % против 4–6 %).

— Меньшую частоту осложнений (кровопотеря, инфекции, дыхательная недостаточность).

— Сокращение сроков госпитализации (3–5 дней против 10–14).

Однако стандартные стент-графты оказались неприменимы при сложных анатомиях:

— Короткая инфраренальная шейка (<10 мм).

— Вовлечение устьев почечных, чревного ствола, верхней брыжеечной артерии.

— Расслоение аорты с дистальной ишемией.

Это привело к разработке персонализированных решений — фенестрированных (FEVAR) и брахированных (BEVAR) стент-графтов, позволяющих сохранить кровоток в висцеральных ветвях.

1.3. Преимущества F/B-EVAR

— Меньшая инвазивность — отсутствие необходимости в торакотомии/лапаротомии.

— Сохранение органного кровотока за счет точного позиционирования фенестраций/браншей.

— Расширение показаний для пациентов высокого хирургического риска.

1.4. Остающиеся проблемы

Несмотря на прогресс, остаются нерешенные вопросы:

— Долговечность конструкций (риск миграции, эндоликов).

— Техническая сложность (требуется высокая квалификация хирурга).

— Ограниченная доступность (высокая стоимость, необходимость индивидуального изготовления).

2. Классификация аневризм аорты

Аневризмы аорты представляют собой патологическое расширение просвета сосуда более чем на 50 % от нормального диаметра. Для выбора оптимальной тактики лечения, включая эндоваскулярные методы (EVAR/TEVAR), необходима детальная классификация, учитывающая анатомические, морфологические и этиологические особенности.

2.1. Классификация по локализации

2.1.1. Аневризмы грудного отдела аорты

1. Аневризмы восходящей аорты

— Чаще связаны с дилатацией при артериальной гипертензии, синдроме Марфана, двустворчатом аортальном клапане.

— Критический диаметр для хирургического вмешательства — ≥5,5 см (≥5,0 см при синдроме Марфана).

— Эндоваскулярное лечение (TEVAR) затруднено из-за близости коронарных артерий и аортального клапана.

2. Аневризмы дуги аорты

— Сложны для лечения из-за отхождения брахиоцефальных ветвей.

— Применяются гибридные методы (дебранчинг + стентирование) или брахированные стент-графты (BEVAR).

3. Аневризмы нисходящей грудной аорты

— Наиболее частые причины — атеросклероз и расслоение (тип B по Stanford).

— TEVAR — метод выбора при отсутствии вовлечения висцеральных ветвей.

2.1.2. Аневризмы брюшного отдела аорты

1. Супраренальные аневризмы

— Распространяются выше почечных артерий.

— Требуют применения фенестрированных (FEVAR) или брахированных (BEVAR) стент-графтов.

2. Юкстаренальные аневризмы

— Затрагивают участок непосредственно ниже почечных артерий.

— Возможно использование стентов с «верхней кромкой» (suprarenal fixation).

3. Инфраренальные аневризмы

— Наиболее распространенный тип (80 % случаев).

— Лечатся стандартным EVAR при адекватной проксимальной «шейке» (≥15 мм).

2.2. Классификация по морфологии

1. Мешковидные аневризмы

— Локальное выпячивание стенки с четкой шейкой.

— Более благоприятны для эндоваскулярного лечения.

2. Веретенообразные аневризмы

— Диффузное расширение сегмента аорты.

— Требуют тщательного подбора длины стент-графта.

3. Расслаивающие аневризмы (по Stanford)

— Тип A — вовлекает восходящую аорту (экстренная открытая операция).

— Тип B — ограничен нисходящей аортой (TEVAR при осложненном течении).

2.3. Классификация по этиологии

2.5. Классификация по пригодности для EVAR/TEVAR

Критерии анатомической пригодности (по ESVS Guidelines 2019):

— Длина шейки: ≥10 мм для стандартного EVAR, ≥4 мм для FEVAR.

— Угол изгиба: <60° для безопасной доставки стента.

— Диаметр подвздошных артерий: ≥7 мм для доступа.

3. Показания и противопоказания к эндоваскулярному лечению (EVAR/TEVAR)

3.1. Абсолютные показания

— Аневризмы брюшной аорты (АБА):

— Диаметр ≥5,5 см у мужчин и ≥5,2 см у женщин.

— Скорость роста >1 см/год.

— Симптомные аневризмы (боль, признаки разрыва).

— Грудные аневризмы (TAA):

— Диаметр ≥6 см (≥5,5 см при синдроме Марфана).

— Расслоение типа B с осложнениями (ишемия органов, прогрессирование).

3.2. Относительные показания

— Сопутствующие патологии:

— Высокий риск открытой операции (ХОБЛ, ХСН, возраст >80 лет).

— Рецидив после предыдущего протезирования.

— Особые анатомические условия:

— Короткая шейка (4–10 мм) — требует FEVAR/BEVAR.

— Вовлечение висцеральных ветвей.

3.3. Противопоказания

• Абсолютные:

— Аллергия на материалы стента (нитинол, полиэстер).

— Активная инфекция (аортит, сепсис).

— Несовместимая анатомия (окклюзия подвздошных артерий).

• Относительные:

— Почечная недостаточность (риск контраст-индуцированной нефропатии).

— Молодой возраст (при генетических синдромах предпочтительна открытая пластика).

3. Хирургическая техника

3.1. Стандартные этапы EVAR

1. Доступ: Двусторонняя катетеризация бедренных артерий.
2. Ангиография: Контроль положения почечных артерий.
3. Деплоймент: Постепенное раскрытие стент-графта.

3.2. Специфика FEVAR

— «Слепая зона» при катетеризации фенестраций → риск окклюзии ветвей.

4. Сравнение эндоваскулярных (EVAR/TEVAR) и открытых методов лечения аневризм аорты

4.1. Основные различия в подходах

4.1.1. Открытая хирургия

— Техника: Лапаротомия/торакотомия с прямым доступом к аорте

— Основные этапы:

— Канюляция для искусственного кровообращения (при поражении восходящей аорты)

— Резекция аневризматического мешка

— Имплантация сосудистого протеза

— Преимущества:

— Радикальное устранение аневризмы

— Долговечность результата (10-летняя проходимость >95 %)

— Возможность коррекции сопутствующей патологии (клапаны, ветви)

— Недостатки:

— Высокая инвазивность (травма грудной/брюшной стенки)

— Риск ишемии спинного мозга (5–10 % при торакоабдоминальных вмешательствах)

— Длительная госпитализация (10–14 дней)

4.1.2. Эндоваскулярные методы

— Техника: Чрескожный доступ через бедренные артерии

— Ключевые особенности:

— Отсутствие необходимости в искусственном кровообращении

— Минимальная травматизация тканей

— Возможность выполнения под местной анестезией

— Преимущества:

— Снижение операционной летальности в 3 раза (3 % vs 9 % для открытых операций)

— Короткий период госпитализации (3–5 дней)

— Быстрое восстановление (возврат к активности через 2 недели)

— Недостатки:

— Риск эндоликов (20 % в течение 5 лет)

— Необходимость пожизненного наблюдения

— Ограничения по анатомии (требования к «шейке»)

4.2.1. Отдаленные результаты

— 5-летняя выживаемость:

— EVAR: 65–70 %

— Открытая операция: 75–80 %

— Частота повторных вмешательств:

— EVAR: 15–20 % (в основном для коррекции эндоликов)

— Открытая хирургия: <5 %

Литература:

1. Oderich G. S. et al. (2020). «Endovascular repair of complex aortic aneurysms using fenestrated and branched stent-grafts: A 10-year single-center experience». Journal of Vascular Surgery, 71(3), 762–774.
2. Sweet M. P. et al. (2021). «Branched endovascular aortic repair (BEVAR) for thoracoabdominal aneurysms: Systematic review and meta-analysis». European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 61(4), 560–571.