1. Введение

1.1. Исторический контекст развития интраваскулярной визуализации

Эволюция методов диагностики коронарных поражений прошла несколько этапов:

1. Эра ангиографии (1950–1980 гг.):

— Первые коронарные ангиограммы по методу Sones (1958)

— Ограничения: двухмерное изображение, суммационный эффект

— Точность диагностики стенозов: 60–70 %

2. Появление IVUS (конец 1980-х):

— Первые клинические применения в 1990-х

— Революция в понимании морфологии атеросклероза

— Исследование PROSPECT (2011) выявление уязвимых бляшек

3. Разработка OCT (начало 2000-х):

— Адаптация офтальмологической технологии

— Первые коронарные системы (2002)

— Клиническое внедрение после 2010 года

1.2. Современные вызовы в коронарном стентировании

Клинические проблемы:

— Рестеноз: частота: 5–20 % в зависимости от типа стента

— Патогенез: неоинтимальная гиперплазия vs неполная экспансия

— Экономическое бремя: стоимость повторных вмешательств

— Тромбоз стента: частота: 0.5–2 % в первый год

— Летальность: 20–45 % при остром тромбозе

— Факторы риска: мальаппозиция, неполное покрытие бляшки

Технические сложности:

— —Кальцинированные поражения: частота: 30–40 % пациентов

— Проблемы: неполное раскрытие стента

— Решение: ротационная атерэктомия под IVUS-контролем

— Бифуркационные поражения:

— Риск рестеноза: до 25 %

— Оптимизация по OCT: оценка положения стента

2. Методы интраваскулярной визуализации

2.1. Оптическая когерентная томография (OCT) технические аспекты

Физические принципы:

— Интерферометрия с низкокогерентным светом

— Длина волны: 1250–1350 нм

— Разрешение:

— Осевое: 10–15 мкм

— Латеральное: 20–30 мкм

— Скорость сканирования: до 100 кадров/с

Системы нового поколения:

1. Frequency-domain OCT:

— Улучшенное соотношение сигнал/шум

— Быстрое сканирование (3–5 сек на артерию)

2. Поляризационно-чувствительная OCT:

— Оценка коллагеновой структуры

— Идентификация фиброзных бляшек

Количественный анализ:

— Измерение площади просвета (LA)

— Оценка неоптимальной имплантации:

— Мальаппозиция >200 мкм

— Неполное покрытие бляшки

Пролапс ткани >500 мкм

2.2. Сравнительный анализ технологий

Диагностическая точность:

Клинические сценарии выбора:

1. Оптимальные для OCT:

— Острые коронарные синдромы

— Оценка краевых эффектов

— Подозрение на тромбоз

2. Оптимальные для IVUS:

— Левостволовые поражения

— Кальцинированные бляшки

— Длинные диффузные поражения

Перспективные разработки:

1. Гибридные системы:

— Совмещение OCT и IVUS

— Одновременная визуализация

2. ИИ-анализ:

— Автоматическая сегментация бляшек

— Прогнозирование рестеноза

3. Оптимизация стентирования с использованием OCT и IVUS

3.1. Предпроцедурное планирование

Комплексная оценка поражения:

1. Морфологическая характеристика:

Для OCT:

— Измерение толщины фиброзного покрытия (<65 мкм — критерий уязвимости)

— Угол липидной дуги (>180° — риск перипроцедуральных осложнений)

— Наличие макрофагальной инфильтрации (сигнал «пятнистости»)

Для IVUS:

— Расчет объема бляшки (PB >70 % требует предварительной подготовки)

— Оценка кальциноза (аркуатный >270° — показание к ротаблации)

3.2. Интрапроцедурная оптимизация

Ключевые этапы контроля:

1. Выбор размера стента:

— По OCT: диаметр по медиальному слою + 0.25–0.5 мм

— По IVUS: EEM-методика (по наружной эластической мембране)

— Современные технологии: онлайн-3D реконструкция просвета

2. Позиционирование стента:

— Критерии оптимального расположения:

— Охват всей пораженной зоны + 2–3 мм проксимально и дистально

— Избегание позиционирования над крупными боковыми ветвями

— OCT-маркеры правильного размещения:

— Видимость side branch ostium

— Равномерное распределение стент-строк

3. Постдилатация:

— Протокол оптимизации:

— Постепенное увеличение давления (2 атм шаги)

— Контроль экспансии по:

— OCT: полное прилегание всех стент-строк

— IVUS: минимальная площадь стента >5.5 мм² для ствола ЛКА

— Особые ситуации:

— Кальцинированные кольца: техника «разрыва кальция»

Таблица

Критерии оптимального стентирования

4. Заключение

4.1. Ключевые положения

Доказанные преимущества:

1. Для пациентов:

— Снижение частоты:

— Увеличение продолжительности жизни (QALY +0.8)

Литература:

1. Ali Z. A., et al. (2023). «Optical Coherence Tomography-Guided Coronary Stenting: Results of the ILUMIEN IV Trial». JACC: Cardiovascular Interventions, 16(8), 823–834
2. Hong S. J., et al. (2021). «Intravascular Ultrasound-Guided Drug-Eluting Stent Implantation: The ULTIMATE Trial». Journal of the American College of Cardiology (JACC), 78(15), 1482–1495.
3. Kubo T., et al. (2022). «OPINION Trial: OCT vs IVUS for PCI Optimization». European Heart Journal, 43(12), 1120–1132.