Введение

Острые нарушения мозгового кровообращения занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости и смертности населения России. По данным мониторинга, ежегодно в стране регистрируется от 430 до 470 тысяч случаев инсульта; около 80 % из них приходится на ишемический тип поражения [1, 2]. Болезни системы кровообращения остаются ведущей причиной смерти: доля цереброваскулярных заболеваний в структуре сердечно-сосудистой смертности по-прежнему превышает 30 % [3]. Несмотря на снижение региональных показателей смертности от ОНМК в ряде субъектов Федерации, вариабельность между регионами сохраняется, что отражает неоднородность организации помощи и доступности профилактических программ [4].

Врач-терапевт участковый является первым и наиболее частым контактом пациента с системой здравоохранения. Именно на уровне поликлиники формируется диспансерное наблюдение за лицами с артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом (СД), ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий (ФП) — состояниями, непосредственно определяющими риск ишемического инсульта. Согласно клиническим рекомендациям, комплексная профилактика инсульта включает как немедикаментозные мероприятия, так и фармакотерапию, направленную на контроль модифицируемых факторов риска [3, 5].

Цель настоящего обзора — систематизировать современные представления о роли врача-терапевта в первичной и вторичной профилактике ишемического инсульта и обосновать практические алгоритмы амбулаторного ведения пациентов группы высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска.

Эпидемиология и социальная значимость проблемы

Инсульт характеризуется высокой остротой начала, значительной летальностью в остром периоде и выраженными долгосрочными последствиями для качества жизни. По данным обзора распространённости инсульта в Российской Федерации по результатам популяционных опросов 2003–2023 гг., частота самоотчётного инсульта в популяции демонстрирует устойчивую тенденцию к росту с возрастом и существенную географическую неоднородность [1]. Смертность в течение первого года после инсульта по отдельным исследованиям достигает 29,7 %, что подчёркивает необходимость не только экстренной, но и последующей профилактической работы [1, 2].

Ишемический инсульт в подавляющем большинстве случаев развивается на фоне атеросклеротического поражения сосудов, кардиоэмболии (прежде всего при ФП), лакунарного механизма или редких причин (диссекция, васкулиты, гиперкоагуляция). При этом до 95 % ишемических инсультов и ТИА связаны с атеротромботическими осложнениями, локализующимися в экстракраниальных отделах артериальной системы [2]. Важный клинический факт: лишь у 15 % пациентов, перенёсших инсульт, в анамнезе имелись чёткие указания на ТИА, что свидетельствует о недостаточной распознаваемости предынсультных состояний на амбулаторном этапе [2].

Социально-экономическое бремя инсульта в России остаётся значительным: высокая госпитальная летальность (17,6–20,7 % в разные годы), длительная реабилитация и потребность в уходе формируют существенные затраты для системы ОМС и семей пациентов [2]. Снижение этого бремени возможно преимущественно за счёт профилактики — как первичной (предотвращение первого инсульта), так и вторичной (предупреждение рецидива).

Факторы риска ишемического инсульта

Модифицируемые и немодифицируемые факторы

К факторам, которые нельзя изменить, относятся возраст, мужской пол (для молодого возраста), наследственная предрасположенность и некоторые неизменяемые характеристики сосудистого русла. Однако клинически наиболее значимыми являются модифицируемые факторы, контроль которых доказанно снижает риск ОНМК. К ним относятся АГ, дислипидемия, СД, курение, ожирение, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем, ФП, бессимптомный стеноз сонных артерий и обструктивное апноэ сна [3, 5].

Совокупность факторов риска определяет индивидуальный сердечно-сосудистый риск. Для систематизации оценки риска у взрослых в Российской Федерации рекомендуется использовать шкалу SCORE-2 или модифицированные отечественные алгоритмы с учётом национальных особенностей [5]. Врач-терапевт на ежегодных профилактических осмотрах и при диспансерном наблюдении обязан идентифицировать пациентов группы высокого риска и инициировать своевременную коррекцию выявленных нарушений.

На рисунке 1 представлена условная сравнительная значимость основных модифицируемых факторов риска ишемического инсульта, подлежащих приоритетному контролю в терапевтической практике.

Рис. 1. Модифицируемые факторы риска ишемического инсульта и их относительная клиническая значимость

Артериальная гипертензия как ведущий фактор риска

Артериальная гипертензия является наиболее распространённым и клинически значимым модифицируемым фактором риска инсульта. Снижение систолического артериального давления (АД) на 10 мм рт. ст. ассоциировано с уменьшением риска инсульта примерно на 30 % [5]. Согласно клиническим рекомендациям по АГ, целевые значения АД для большинства взрослых составляют менее 140/90 мм рт. ст., а для отдельных категорий (СД, ХБП, высокий сердечно-сосудистый риск) — менее 130/80 мм рт. ст. [6]. При вторичной профилактике ишемического инсульта/ТИА целевое АД также рекомендуется ниже 130/80 мм рт. ст. [3].

Врач-терапевт осуществляет скрининг АД у всех пациентов старше 18 лет, диагностирует АГ, подбирает антигипертензивную терапию и контролирует приверженность лечению. При резистентной АГ или подозрении на вторичную гипертензию показана консультация кардиолога или врача-нефролога, однако базовое ведение и мониторинг остаются в компетенции терапевта.

В таблице 1 систематизированы основные модифицируемые факторы риска ишемического инсульта с указанием целевых параметров контроля согласно клиническим рекомендациям Минздрава России.

Таблица 1

Модифицируемые факторы риска ишемического инсульта и целевые параметры профилактики

Первичная профилактика: задачи врача-терапевта

Скрининг и оценка сердечно-сосудистого риска

Первичная профилактика ишемического инсульта направлена на лиц, не переносивших ОНМК, но имеющих факторы риска. Врач-терапевт проводит скрининг АД, определение липидного спектра, глюкозы крови, оценку индекса массы тела, анамнеза курения и семейного анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний. Пациентам с ФП или подозрением на нарушения ритма сердца показана регистрация электрокардиограммы (ЭКГ); при клинических показаниях — холтеровское мониторирование [3, 5, 6].

На основании совокупности факторов терапевт определяет группу сердечно-сосудистого риска и выбирает интенсивность профилактических мероприятий. Для пациентов очень высокого риска (например, при сочетании СД и АГ с поражением органов-мишеней) показана немедленная гиполипидемическая терапия статинами независимо от исходного уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) [5, 6].

Немедикаментозная профилактика

Модификация образа жизни является основой первичной профилактики и должна рекомендоваться всем пациентам независимо от фармакотерапии. К ключевым мероприятиям относятся отказ от курения, ограничение потребления соли (< 5 г/сут), снижение массы тела при ожирении, средиземноморский или DASH-тип питания, регулярная физическая активность и ограничение алкоголя [3, 5]. Врач-терапевт играет центральную роль в мотивационном консультировании: именно доверительные отношения с участковым врачом повышают приверженность пациентов к длительной профилактической терапии.

Медикаментозная профилактика

Антигипертензивная терапия рекомендуется пациентам с АД ≥ 140/90 мм рт. ст. и лицам с АД ≥ 130/80 мм рт. ст. при высоком или очень высоком сердечно-сосудистом риске [6]. Гиполипидемическая терапия назначается в соответствии с категорией риска: для первичной профилактики у лиц очень высокого риска целевой уровень ХС ЛНП — менее 1,4 ммоль/л [5]. Антитромботическая профилактика в первичной профилактике инсульта применяется преимущественно у пациентов с ФП: выбор перорального антикоагулянта определяется шкалами CHA₂DS₂-VASc и HAS-BLED [3]. Рутинное назначение антиагрегантов здоровым лицам низкого риска не рекомендуется ввиду риска геморрагических осложнений.

Сахарный диабет и фибрилляция предсердий

Сахарный диабет увеличивает риск ишемического инсульта в 1,5–3 раза и ассоциирован с более тяжлым течением ОНМК и худшими функциональными исходами [3, 5]. Пациенты с СД относятся к группе высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска; им показан строгий контроль АД (< 130/80 мм рт. ст.), гликемии (индивидуальные целевые значения HbA1c) и гиполипидемическая терапия [3, 6]. Врач-терапевт при диспансерном наблюдении больных СД ежеквартально оценивает факторы риска инсульта, проводит осмотр сосудов нижних конечностей, контроль альбуминурии и при необходимости корректирует сахароснижающую терапию совместно с эндокринологом.

Фибрилляция предсердий — причина до 20 % ишемических инсультов. Частота ФП возрастает с годами, и значительная доля случаев выявляется впервые при госпитализации по поводу инсульта. Скрининг ФП путём пальпации пульса и регистрации ЭКГ рекомендуется лицам старше 65 лет, а при наличии факторов риска — с 45–50 лет [3, 5]. При выявлении ФП терапевт оценивает показания к антикоагулянтной терапии по шкале CHA₂DS₂-VASc (заболевания сердца, АГ, возраст, СД, перенесённый инсульт/ТИА, сосудистые заболевания, женский пол) и риск кровотечений по шкале HAS-BLED. Антикоагулянты при соответствующих показаниях снижают риск инсульта при ФП на 60–70 % [3].

Распознавание транзиторной ишемической атаки и неотложная маршрутизация

Транзиторная ишемическая атака — клинический синдром, обусловленный очаговым ишемическим повреждением головного мозга без формирования инфаркта и с полным регрессом симптоматики в течение 24 часов. ТИА является неотложным состоянием: риск развития инсульта в ближайшие дни достигает максимума, особенно в первые 48–72 часа [3]. Клинические рекомендации предписывают госпитализацию или организацию экстренного обследования (включая нейровизуализацию) в максимально сжатые сроки для всех пациентов с подозрением на ТИА.

Для быстрой идентификации инсульта и ТИА в первичном звене широко применяется мнемонический алгоритм FAST: Face (асимметрия лица при улыбке), Arms (слабость или парез в руке), Speech (нарушение речи), Time (необходимость немедленного вызова скорой помощи). Врач-терапевт при приёме на дому или в поликлинике обязан провести неврологический скрининг при любых жалобах на внезапную слабость, онемение, нарушение речи, зрения или координации. При подозрении на ОНМК или ТИА показана экстренная госпитализация в стационар, оснащённый для оказания помощи при инсульте, либо вызов бригады скорой медицинской помощи [3].

Важно помнить, что у большинства пациентов симптомы ТИА к моменту визита к врачу могут полностью регрессировать. Отсутствие объективной неврологической симптоматики не исключает диагноза и не должно служить основанием для отсрочки обследования. Отсрочка диагностики ассоциирована с четырёхкратным увеличением риска инсульта в последующие 90 дней.

При обследовании пациента с подозрением на ТИА врач-терапевт проводит оценку уровня сознания по шкале Глазго, исследует черепные нервы (особенно VII и XII пары), силу и тонус в конечностях, чувствительность, координацию (пробы пальценосовой и пяточноколенной), речь и когнитивные функции. Любое внезапное очаговое неврологическое дефицитное состояние, даже кратковременное, требует исключения ОНМК. Дифференциальный диагноз включает эпилептический припадок Тодда, мигрень с аурой, гипогликемию, синкопальные состояния и поражения периферических нервов; ключевое значение имеют внезапность начала, очаговый характер симптомов и наличие факторов риска атеросклероза или эмболии [3].

Вторичная профилактика ишемического инсульта

Принципы ведения пациентов после инсульта и ТИА

У пациентов, перенёсших ишемический инсульт или ТИА, риск повторного ОНМК повышен почти в 10 раз и составляет около 25–30 % [3]. Наиболее высок риск рецидива в первые недели после первичного события, поэтому вторичная профилактика должна быть начата как можно раньше — не позднее 48 часов от развития ишемического инсульта [3]. После выписки из стационара ведущую роль в долгосрочном наблюдении, коррекции терапии и контроле факторов риска выполняет врач-терапевт.

Вторичная профилактика включает три взаимодополняющих направления: немедикаментозные методы (модификация образа жизни), лекарственную терапию (антигипертензивные, антитромботические и гиполипидемические средства) и хирургические вмешательства (каротидная эндартерэктомия или стентирование при гемодинамически значимом стенозе внутренней сонной артерии) [3].

Антитромботическая и гиполипидемическая терапия

Пациентам с некардиоэмболическим ишемическим инсультом/ТИА рекомендуется длительная антитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел или их комбинации в соответствии с клинической ситуацией) [3]. При кардиоэмболическом механизме (ФП, тромбы в полостях сердца) показаны пероральные антикоагулянты — прямые или непрямые [3]. Выбор режима определяется неврологом/кардиологом в стационаре, однако терапевт контролирует приверженность, мониторинг клинико-лабораторных показателей и своевременное выявление осложнений на амбулаторном этапе.

Большинству взрослых пациентов с ишемическим инсультом/ТИА рекомендуется высокоинтенсивная терапия статинами в максимально переносимых дозах с целевым уровнем ХС ЛНП менее 1,4 ммоль/л или снижением на ≥ 50 % от исходного [3]. При недостижении целевых значений в течение 4–12 недель показано добавление эзетимиба; при дальнейшей неэффективности — ингибиторов PCSK9 [3]. Врач-терапевт осуществляет контроль липидного профиля не реже 1 раза в 3–6 месяцев на этапе подбора терапии и далее — в соответствии с клинической ситуацией.

Диспансерное наблюдение и междисциплинарное взаимодействие

После перенесённого инсульта пациент нуждается в регулярном наблюдении: контроль АД, оценка неврологического статуса, коррекция сопутствующих заболеваний, реабилитационных мероприятий и психоэмоционального состояния. Врач-терапевт координирует взаимодействие с врачом-неврологом, кардиологом, медицинским психологом и специалистами по медицинской реабилитации. Показания для плановой консультации невролога включают рецидивирующие ТИА, прогрессирование неврологического дефицита, эпилептические припадки после инсульта, когнитивные нарушения и необходимость коррекции вторичной профилактики при непереносимости стандартной терапии [3].

Особую группу составляют пациенты с бессимптомным стенозом внутренней сонной артерии: при стенозе ≥ 60 % и высоком периоперационном риске показано хирургическое лечение после соответствующего обследования [3]. Выявление шума над сонной артерией при аускультации на приёме у терапевта должно служить основанием для направления на ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий.

Практические рекомендации для врача-терапевта

На основании проанализированных данных и действующих клинических рекомендаций можно сформулировать следующие практические ориентиры для работы врача-терапевта участкового:

1. проводить измерение АД у каждого пациента старше 18 лет не реже 1 раза в год, а у лиц с АГ — при каждом визите;
2. оценивать сердечно-сосудистый риск с использованием валидированных шкал и определять индивидуальные целевые показатели;
3. назначать и титровать антигипертензивную, гиполипидемическую и антитромботическую терапию в соответствии с клиническими рекомендациями;
4. мотивировать пациентов к отказу от курения, нормализации массы тела и регулярной физической активности;
5. при подозрении на ТИА или инсульт немедленно организовывать экстренную госпитализацию, не дожидаясь полного регресса симптомов;
6. обеспечивать диспансерное наблюдение за всеми перенёсшими ишемический инсульт/ТИА с контролем АД, липидов и приверженности терапии;
7. своевременно направлять пациентов к врачу-неврологу при рецидивирующих неврологических симптомах, когнитивном снижении или непереносимости профилактической терапии.

Обсуждение

Профилактика ишемического инсульта — междисциплинарная задача, однако именно амбулаторное звено, представленное врачом-терапевтом, обеспечивает непрерывность наблюдения за наиболее многочисленной группой пациентов с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эффективность профилактики определяется не только наличием клинических рекомендаций, но и их практической реализацией: регулярным скринингом, достижением целевых уровней АД и ХС ЛНП, а также распознаванием предынсультных состояний.

Сохраняющаяся региональная вариабельность смертности от ОНМК [4] указывает на необходимость дальнейшего совершенствования организации помощи, в том числе развития сети инсультных центров и повышения компетенций медицинского персонала первичного звена. Для врача-терапевта, планирующего специализацию в области неврологии, углублённое владение вопросами цереброваскулярной патологии является профессиональным приоритетом: значительная часть неврологической симптоматики впервые выявляется именно на приёме у терапевта.

Следует отметить и проблему приверженности лечению. По данным отечественных исследований, не более 40–50 % пациентов с АГ достигают целевых значений АД, а отмена статинов по причине субъективной непереносимости остаётся частой причиной недостаточной гиполипидемической профилактики. Врач-терапевт, обладающий длительным контактом с пациентом и его семьёй, находится в наилучшей позиции для разъяснения необходимости постоянного приёма препаратов, раннего выявления побочных эффектов и коррекции терапии без необоснованной отмены.

Перспективным направлением является внедрение цифровых инструментов: электронных диспансерных карт, телемониторинга АД и напоминаний о приёме лекарств. Однако технологические решения не заменяют клинического мышления и неврологического скрининга на приёме. Для специалиста, переходящего из терапии в неврологию, практический опыт ведения пациентов с цереброваскулярными факторами риска формирует прочную основу для дальнейшей работы с острыми и хроническими неврологическими заболеваниями.

Ограничением настоящего обзора является акцент на амбулаторном этапе и наиболее распространённых механизмах ишемического инсульта. Вопросы острой реперфузионной терапии, нейровизуализации и специализированной реабилитации выходят за рамки компетенции терапевта, но требуют понимания для обеспечения преемственности помощи.

Заключение

Ишемический инсульт сохраняет высокую социальную и клиническую значимость в Российской Федерации. Врач-терапевт играет ключевую роль в первичной профилактике (скрининг факторов риска, коррекция АГ, дислипидемии, СД, ФП и модификация образа жизни), в раннем распознавании ТИА и в долгосрочной вторичной профилактике после перенесённого ОНМК. Реализация положений клинических рекомендаций Минздрава России [3, 5, 6] на уровне поликлиники способна существенно снизить заболеваемость, рецидивирование и инвалидизацию. Систематическое повышение квалификации терапевтов в области цереброваскулярной профилактики является важным элементом национальной программы борьбы с инсультом и представляет собой логичный профессиональный переход к специализации в неврологии.

Литература:

1. Игнатьева В. И., Стародубов В. И., Подколзин А. А., Михайлова О. П. Распространённость инсульта в Российской Федерации (по данным опросов населения 2003–2023 гг.): обзор // Клиническая медицина. — 2024. — URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rasprostranennost-insulta-v-rossiyskoy-federatsii-po-dannym-oprosov-naseleniya-2003–2023-gg-obzor (дата обращения: 30.06.2025).
2. Статистика инсульта // Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова. — URL: https://szgmu.ru/rus/m/457/ (дата обращения: 30.06.2025).
3. Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака» (взрослые). — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2024. — URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_491652/ (дата обращения: 30.06.2025).
4. Самородская И. В., Суханова И. Н., Малявина У. С., Стародубов В. И. Вариабельность и динамика региональных показателей смертности от острых нарушений мозгового кровообращения // Врач. — 2023. — URL: https://vrachjournal.ru/ru/25877305–2023–10–02 (дата обращения: 30.06.2025).
5. Клинические рекомендации «Болезни сердечно-сосудистой системы. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний» (взрослые). — Министерство здравоохранения Российской Федерации. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/ (дата обращения: 30.06.2025).
6. Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых». — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2024. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/ (дата обращения: 30.06.2025).