В данной статье автором предпринимается попытка вычленить основные правовые сложности трактовки действий медицинских работников, определить несоответствия: между теоретическими образовательными подходами и ответственностью за их практическое применение; обязанностей и возможностей, а также требований к медицинским работникам и их нормативно-правового обеспечения; между задачами и ответственностью работников практического здравоохранения и научно-педагогических кадров, занимающихся подготовкой работников практического здравоохранения.

Ключевые слова: ответственность медицинских работников, контроль качества, требования к медицинским работникам

Как известно, обеспечение должного качества оказания медицинской помощи является одной из текущих задач, ставящихся перед медицинскими организациями, выполнение этой задачи регулярно проверяется контролирующими, надзорными органами и страховыми организациями. В последнее время, в связи с участившимися случаями оказания ненадлежащей медицинской помощи, которые приводят к негативным последствиям для граждан, стали актуализироваться вопросы ответственности медицинских работников.

Важно отметить, что данная тема является неоднозначной, приведшей к формированию многочисленных дискуссий между правоведами, работниками правоохранительных органов, сотрудниками системы здравоохранения Российской Федерации, представителями контролирующих и надзорных органов и т. д. Так, одни считаю, что необходимо ужесточить наказания за, так называемые «врачебные ошибки», тогда как другие полагают, что врачей и иной медицинский персонал и вовсе необходимо освободить от уголовной ответственности, в том числе путем декриминализации ряда статей в Уголовном кодексе Российской Федерации (далее по тексту — УК РФ). В то же время, если можно обсуждать декриминализацию ответственности за медицинские действия, встает вопрос, как оценивать, какие действия были медицинскими, а какие немедицинскими и т. д.

В настоящее время отношение медицины к сфере услуг распространило на деятельность медицинских работников применение законодательства о защите прав потребителей [3]. Таким образом можно провести следующую параллель — к примеру, результатом покупки автомобиля или кирпича является получение товара должного качества, и за ненадлежащее качество, т. е. не соответствие товара заявленным пользовательским характеристикам производитель несет ответственность, что может повлечь определенные последствия (судебные разбирательства, взыскание морального, материального вреда и т. д.).

Вместе с тем, здоровье не является товаром. Здоровье является конечной целью ряда процессов, из которых надо отметить врожденные особенности организма, которые не всегда легко выявляются, то есть исходный уровень здоровья, условия жизни и труда, условия среды, режим питания, влияющие на уровень здоровья, и текущие изменения, находящиеся во взаимодействии с исходным уровнем здоровья, и только на фоне этих двух процессов возникает болезнь.

Так, срок, развитие и форма течения заболевания во многом зависят от перечисленных же факторов, и только на этой фазе пациент может обратиться за медицинской помощью, будь то профилактический осмотр, выявивший раннюю стадию заболевания, или обращение в связи с выраженными симптомами заболевания. Только на фоне уже имеющихся особенностей исходного уровня здоровья и текущих факторов, составляющих понятие индивидуальности, врач может проводить лечение.

При этом лечение пациента со сферой услуг тоже соотносится плохо. Приведем следующий пример — покраска стен или выполнение ремонта, или постройки дома не учитывает поведение заказчика. Таким образом, если, например, в момент постройки дома заказчик работ его же крушит кувалдой, по логичным и понятным причинам вины строителей в этих действиях не будет. Однако с медициной этот принцип несопоставим. Лечебный процесс — это еще и выполнение пациентом предписаний. При таких обстоятельствах необходимо сделать вывод, что применение норм защиты прав потребителей возможно в медицине только условно.

Важно отметить, что сравнение медицины возможно только с процессом обучения, где есть учебный план и приемы обучения. Странно было бы обвинять учителей или тренеров в отсутствии желаемого конечного результата. От тренеров или учителей в данном случае будет требоваться реалистичная оценка состояния ученика (индивидуальности) и действие в соответствии с принятыми приемами обучения, а от ученика — следование наставлениям. В медицине ситуация аналогична. Помимо обязанностей врачей, которые мы еще обсудим, есть и обязанности пациентов, описанные в одном из базовых для здравоохранения федеральных законов [1].

В свою очередь, многие из правозащитников исходят из того, что пациент, болея, испытывает страдание и не может отвечать за негативные исходы лечебного процесса, как бы расплачиваясь за это полученными страданиями, но в таком случае моральные страдания медицинского работника также могут быть достаточной мерой наказания. При этом ответственность человека, спрыгнувшего с моста, за его действия не вызывает сомнений, даже несмотря на все полученные им страдания. Важно отметить, что, когда мы говорим об ответственности медицинского работника, необходимо отталкиваться от ответственности за нарушение принятых норм.

В указанной связи, следует отметить, что вариант негативного результата при соблюдении принятых норм лечения — не может рассматриваться как повод для взыскания. В то же время встает вопрос о нормах, на которые врач может опираться при оказании медицинской помощи. Ответ на этот вопрос нормативно — правовыми актами не раскрывается, в связи с чем остается на усмотрение врача, на какие источники он будет опираться в первую очередь, если не разработано соответствующего медицинского источника кроме сложившейся клинической практики (это могут быть национальные руководства, учебники и монографии). Так, за основу можно взять нормы, закрепленные для осуществления работы судебно-медицинских экспертов. Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных [2].

Что может являться нормой лечения в медицинском обществе, где программы обучения и учебные пособия или устарели морально, или написаны без должного контроля со стороны научного же сообщества, исходя из коллегиального братства; встречаются учебные пособия для студентов с упоминанием коммерческих наименований лекарственных средств, а на научных конференциях даже на лекциях, заявленных как учебная программа, в открытую проводится реклама коммерческих продуктов; где учебные программы во многом составляются не из принципов целесообразности, а из принципов коллегиальности научно-педагогического сообщества. При этом, механизм обучения, казалось бы, напрямую связан с формированием тех самых норм, но как мы видим нормы эти продиктованы корпоративными задачами. С другой стороны, клинические рекомендации являются ориентиром для проведения лечебно-диагностического процесса [4]. Таким образом, проведение научно-практических мероприятий без ссылки на порядки оказания помощи по специальностям или клинические рекомендации по заболеваниям не отвечают запросам практических медицинских работников, ибо назначение средств, упомянутых в лекциях, но не внесенных в порядки или клинические протоколы является нарушением качества оказания медицинской помощи (при отсутствии необходимых назначений). В то же время доведение до медицинского сообщества содержания принятых и утвержденных порядков оказания медицинской помощи, а также содержание клинических рекомендаций (протоколов) является задачей как юридических служб медицинских организаций, так и руководителей медицинских организаций и, наконец, задачей самообразования медицинских работников.

Необходимо отметить, что ориентиром в разработке клинических протоколов является официально не принятая доктрина доказательной медицины, при этом в ряде протоколов, уже принятых и одобренных Минздравом РФ, содержатся ложные утверждения, выставлены неверные уровни доказательности, или ссылки на первоисточники не соответствуют заявленным цитатам, что является, с одной стороны, проявлением корпоративного научно-педагогического безразличия, а с другой стороны, «покрыванием своих». Отчасти, подобное является отражением безответственности. Результатом подобной деятельности без каких-либо четких ориентиров и модернизации, является снижение качества обучения и, как следствие, снижение качества медицинской помощи. Но ответственность за оказание помощи несет практическое звено здравоохранения, обучающееся у научно-педагогического медицинского сообщества, нередко в силу традиции возглавляющего в том числе и медицинские организации, не имея при этом организационных навыков в силу совершенно иной системы обучения. Отчасти этим продиктована развивающаяся в последние годы тенденция создания учебных центров при частных медицинских учреждениях.

При этом необходимо отметить, что должностные инструкции, утверждаемые внутри каждой медицинской организации и разрабатываемые на основе имеющихся Квалификационных справочников [5], являются одним из элементов внутренней (в МО) защиты врача, но в то же время зачастую, не воспринимаются ни самими работниками, ни руководством медицинских организаций как документ, требующий серьезного подхода.

При отсутствии должной системы ориентиров врачи могут нести ответственность за действие или бездействие в любом исходе лечебного процесса.

При этом необходимость формирования четких ориентиров во врачебной деятельности, принятых и понятых медицинским сообществом, является необходимым условием правильной трактовки действий медицинских работников. Так, при производстве каких-либо товаров и услуг в сфере потребления в течение многих лет существуют понятия, как ГОСТ (введены в 1992 году [7]) или ТУ (введены в 1995 году [6]). В медицине же аналогичные понятия отсутствуют, а имеющиеся нормативно-правовые акты крайне неоднородны и во многом содержат теории и предположения, а не современное видение подходов к диагностике и лечению.

Так даже в трактовке распространенного, но юридически не существующего термина «врачебная ошибка» существует понятие норм. Среди обязательных критериев для определения наличия «врачебной ошибки» внесенных судебно-медицинским экспертом и учёным Израилем Гамшеевичем Вермелем было названо три условия, при наличии которых (всех одновременно), с его точки зрения, должна наступать уголовная ответственность медицинских работников за ненадлежащее лечение:

— медицинский работник в силу полученного образования и занимаемой должности должен был осознавать, что действия его являются неправильными и потому могут причинить вред больному;

— действия медицинского работника в конкретном случае были объективно неправильными, находящимися в противоречии с общепризнанными и общепринятыми правилами медицины;

— эти объективно неправильные действия способствовали наступлению неблагоприятных последствий — смерти больного или причинение существенного вреда его здоровью [8].

Исходя из подобного перечисления условий — получается, что определение объективно не правильных действий медицинских работников не совсем очевидно, на чем основывается. В то же время обязательность и достаточность знаний и навыков перечислена в стандартах профессионального образования и должностных инструкциях, а связь действий и наступивших неблагоприятных последствий лежит в рамках деятельности судебно-медицинских экспертов.

Таким образом, формирование необходимых, современных и качественно разработанных клинических рекомендаций является необходимым условием появления «норм медицинской деятельности», которые будут выступать, как механизмом защиты, так и механизмом определения нарушений в лечебной деятельности. Ввиду большой неоднородности и противоречий в действующих нормативно-правовых актов, регламентирующих работу медицинских организаций, разработка клинических рекомендаций самим медицинским сообществом маловероятна, такой запрос необходимо направить медицинскому сообществу от проверяющих и контролирующих органов.

Литература:

1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Российская газета. 2011. 23 ноября. Ст. 27.
2. Федеральный закон от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» // Парламентская газета. 2001. 2 июня. часть 2 ст. 8.
3. Закон РФ от 07.02.1992 № 2300–1 (ред. от 01.05.2017) «О защите прав потребителей» // Ведомости СНД и ВС РФ. 1992. № 15. Ст. 766.
4. Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» // Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru.
5. Приказ Минздрава СССР от 21.07.1988 № 579 (ред. от 25.12.1997) «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов».
6. Поправка к ГОСТ 2.114–95 «Единая система конструкторской документации. Технические условия» // ИУС «Национальные стандарты». 2006. № 10.
7. Соглашение о проведении согласованной политики в области стандартизации, метрологии и сертификации // Бюллетень международных договоров. 1993. № 4. С. 21–26.
8. Вермель И. Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности (вопросы теории и практики): учеб. пособие. Свердловск, 1988.