Ключевые слова: дети, адаптация, ЭКГ, нарушения сердечно-сосудистой системы.

Актуальность: Здоровье детей в настоящее время невозможно оценить без учета процессов адаптации. Критерием оценки адаптационных возможностей организма могут служить данные функционирования сердечно-сосудистой системы, которая активно участвует во всех адаптационно-приспособительных реакциях организма [1]. Особую значимость изучения функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей показывают результаты изучения распространенности ее патологических изменений [2]. В отличие от взрослых, у детей симптомы нестабильности миокарда и нарушения ритма могут отсутствовать, начиная от функциональных аритмий и заканчивая опасными для жизни состояниями, причем в более чем 40 % случаев они обнаруживаются случайно. В связи с этим избежать поздней диагностики функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы можно только при обязательном и регулярном электрокардиологическом скрининге детей раннего возраста с одновременной оценкой адаптационных возможностей организма [3].

Цель : Выявление изменений на электрокардиограмме (ЭКГ) у детей раннего возраста при различных уровнях адаптации.

Материалы и методы: Был произведен анализ электрокардиограмм у 133 детей раннего возраста, имеющих различные уровни адаптации.

По результатам исследования и с учетом степеней адаптации, предложенных Шлык Н. И. (1991), дети были распределены на следующие группы:

Первая — с удовлетворительной адаптацией к условиям окружающей среды, достаточными функциональными возможностями организма (ИН = 50–90 условных единиц).

Вторая — с состоянием напряжения адаптационных механизмов, сниженными функциональными возможностями организма (ИН = 90–160 условных единиц).

Третья — с неудовлетворительным состоянием адаптационных механизмов, истощением функциональных возможностей организма (ИН >160 условных единиц) [4].

Результаты: В 79,3 % случаев на ЭКГ имелись различные изменения. При этом количество детей с изменениями на электрокардиограмме увеличивалось по мере ухудшения их адаптационных возможностей организма: при удовлетворительной адаптации изменения были зафиксированы в 76,5 % случаев, а при нарушениях адаптации — в 80,3 % и 80,8 % соответственно. В то же время клинические проявления дисфункции сердечно-сосудистой системы у большинства детей отсутствовали: общие жалобы предъявляли лишь 20,7 % детей, а специфические — 10,7 %. Это связано, прежде всего, с возрастом обследуемых. Функциональный систолический шум был обнаружен у 4,1 % детей, все из которых принадлежали к группе с неудовлетворительной адаптацией. Синусовая аритмия была выявлена в 47,1 % случаев, однако зависимости от уровня адаптации не наблюдалось: у детей с удовлетворительной адаптацией синусовая аритмия встречалась в 44,1 % случаев, при напряжении адаптации — в 53,8 %, а при неудовлетворительной адаптации — в 45,9 %. Вероятно, ее следует рассматривать как вариант возрастной нормы (дыхательная аритмия), которая чаще всего наблюдается у детей раннего возраста в состоянии покоя при преобладании автономной регуляции сердечного ритма. Однако стоит отметить, что у детей с напряжением адаптации синусовая аритмия встречается чаще. Кроме того, у детей с напряжением адаптации в 3,3 % случаев была отмечена выраженная тахиаритмия (более 200 ударов в минуту). Нарушение проводимости было выявлено у 56,2 % обследованных (47,1 %; 65,4 % и 57,4 % соответственно по уровням адаптации). Сочетанное нарушение ритма и проводимости зарегистрировано в 28,9 % случаев (29,4 %; 34,6 % и 26,2 % по уровням адаптации), а нарушения проводимости и процессов реполяризации — в 19 % случаев (17,7 %; 15,4 % и 21,3 % соответственно).

Таким образом, наибольшее количество детей с нарушениями ритма, проводимости или их сочетаниями наблюдалось при напряжении адаптации, в то время как нарушения проводимости и реполяризации были связаны с неудовлетворительной адаптацией. Удлинение интервала Р-Q было зарегистрировано у 5,6 % детей (1,9 %; 7,7 % и 8,2 % в зависимости от уровня адаптации соответственно). Синдром дисфункции синусового узла был выявлен в 14,9 % случаев, преимущественно у детей с неудовлетворительной адаптацией (16,4 %). Нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса наблюдались в 54,6 % случаев, среди которых синдром «наджелудочкового гребешка» составил 17,4 %, а неполная блокада правой ножки — 37,2 %. В группе детей с неудовлетворительной адаптацией наибольший процент (14,8 %) случаев синдрома «наджелудочкового гребешка» и неполной блокады правой ножки пучка Гиса составил 41 %. Блокад высокой степени не было выявлено ни в одном случае.

Эти данные свидетельствуют о том, что сердечно-сосудистая система играет важную роль в адаптации детей к окружающей среде, и ее функциональные возможности снижаются при ухудшении адаптации.

В 1,7 % случаев была диагностирована экстрасистолия: имелись напряжение адаптации и неудовлетворительная адаптация. Жалоб на состояние здоровья на момент обследования не было. При обследовании у них была отмечена повышенная утомляемость, непереносимость физической нагрузки и наличие синкопальных состояний.

В 6,6 % случаев (в том числе 3,8 % — с напряженной адаптацией и 11,4 % — с неудовлетворительной) было выявлено удлинение интервала Q-T более 0,34 сек. Среди детей с удовлетворительной адаптацией таких случаев не наблюдалось. Все дети с удлиненным интервалом Q-T относились к группе часто болеющих и имели изменения обмена на электрокардиограмме. При обследовании ни они, ни их родители не жаловались на здоровье, однако у каждого третьего из них в анамнезе были зафиксированы синкопальные состояния. Несмотря на то, что этот синдром ассоциируется с высоким риском внезапной смерти, все дети считались здоровыми и посещали детские ясли. Изменения на ЭКГ можно рассматривать как случайную находку. Этот факт вызывает серьезную озабоченность и подчеркивает необходимость активного выявления детей с нарушениями ритма и проводимости в поликлиниках.

У 34,7 % обследованных детей было зафиксировано отклонение систолического показателя выше 5 % от нормы, а у 8,3 % — свыше 10 %, что указывает на недостаточную функцию сердечной мышцы. При этом 80 % детей с значительными отклонениями систолического показателя имели неудовлетворительную адаптацию. У 19,2 % детей с напряженной адаптацией и у 24,6 % детей с неудовлетворительной адаптацией наблюдалось смещение интервала S-T ишемического характера. Нарушения реполяризации миокарда обменно-гипоксического характера были выявлены у 39,7 % детей, что требует комплексного исследования центральной нервной системы и клеточного метаболизма. Наибольшее количество (47,5 %) таких нарушений отмечается у детей с неудовлетворительной адаптацией.

Таким образом, наличие функциональных кардиопатий у детей раннего возраста следует рассматривать как клинические проявления вегетативных расстройств.

При сравнительном анализе данных по половому признаку было установлено, что у девочек изменения на ЭКГ проявлялись более ярко. В частности, у девочек отклонение систолического показателя более 5 % от нормы встречалось на 13,5 % чаще, а отклонение более 10 % — на 5,2 % чаще. Кроме того, количество девочек с синдромом дисфункции синусового узла превышало аналогичный показатель среди мальчиков на 4,4 %. Удлинение интервала Q-T и экстрасистолия были зарегистрированы только у девочек, а нарушения реполяризации у них наблюдались на 25,2 % чаще. Также среди детей с функциональным систолическим шумом девочек оказалось на 4,4 % больше. Однако у мальчиков чаще фиксировались нарушения проведения по правой ножке пучка Гиса: синдром «наджелудочкового гребешка» встречался на 1 % чаще, а неполная блокада правой ножки — на 17,2 % случаев.

При анализе данных ЭКГ по возрастным группам большинство изменений наблюдалось у детей в возрасте 2–3 лет, что соответствует выявленному у них худшему уровню адаптации по данным вариационной пульсометрии. Так, среди этой группы на 14,8 % больше детей с аритмией; на 1,3 % — с отклонением систолического показателя выше 5 %; на 1,6 % — выше 10 %; на 8,5 % — с удлинением интервала P-Q; на 11,5 % — с удлинением интервала Q-T; на 18,7 % — с синдромом дисфункции синусового узла; на 4,5 % — с нарушениями проводимости; на 11,3 % — с синдромом «наджелудочкового гребешка»; на 3 % — с экстрасистолией; и на 7,8 % — с нарушениями реполяризации. Все дети с функциональным систолическим шумом также были в возрасте 2–3 лет. Вероятно, наличие функционального шума связано не только с ухудшением адаптации, но и с интенсивным ростом в этот период. Среди детей младше 2 лет наблюдалось на 9,8 % больше случаев неполной блокады правой ножки пучка Гиса, на 2,9 % больше с повышенной электрической активностью миокарда правого желудочка и на 2,2 % больше с пониженным вольтажом зубцов ЭКГ, что следует рассматривать как вариант возрастной нормы.

Информация о результатах ЭКГ в зависимости от возраста, пола и уровня адаптации представлена в приложении (таблицы 1, 2, 3).

Таблица 1

Средние значения интервалов ЭКГ у детей в зависимости от адаптации

Таблица 2

Средние значения интервалов ЭКГ у детей в зависимости от пола

Таблица 3

Средние значения интервалов ЭКГ у детей в зависимости от возраста

Таким образом, развитие функционального напряжения сопровождается значительным увеличением АМо и ИН, а также снижением σ и ВР. В случае неудовлетворительной адаптации наблюдается значительное увеличение ЧСС, АМо, НСР и ИН, при этом происходит снижение σ, Д и ВР. Не было выявлено достоверных половых различий в показателях вариационной пульсометрии среди детей с различными уровнями адаптации. Однако при неудовлетворительной адаптации отмечаются значительные возрастные различия в следующих показателях: Мо, ВР, σ и ИН. У детей младше 2 лет с напряженной адаптацией наблюдается несоответствие в работе нервного и гуморального каналов регуляции, что проявляется в увеличении Мо и АМо, а также в снижении ВР.

Выводы: Количество детей с изменениями на ЭКГ увеличивается по мере ухудшения адаптационных возможностей: при удовлетворительной адаптации изменения фиксировались в 56,5 % случаев, в состоянии напряжения адаптационных механизмов — в 80,3 %, а при неудовлетворительном состоянии — в 80,8 %.

Результаты проведенного исследования подтверждают активную роль сердечно-сосудистой системы в процессах адаптации детей к окружающей среде, а также указывают на снижение ее функциональных возможностей при ухудшении адаптации. Значительное количество детей (79,3 %), у которых были выявлены изменения на ЭКГ, подчеркивает необходимость включения электрокардиографического исследования в общий комплекс диспансерного наблюдения за детьми раннего возраста.

Литература:

1. Подлевских Т. С., Попова И. В., Беляков В. А. Функциональные показатели сердечно-сосудистой системы у детей раннего возраста с различным уровнем адаптации // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2012. № 1.;
2. Сударева О. О., Волосников Д. А., Миронов В. А. Вегетативная регуляция синусового ритма у детей с брадиаритмиями. Педиатрия. 2007; 86 (2): 12–15.;
3. Лучанинова В. Н., Транковская Е. А., Косницкая Е. А. Оценка уровня адаптационных возможностей детей с использованием современной автоматизированной технологии. Вопр. совр. пед. 2008; 7 (5): 6–10.;
4. Шлык Н. И. Сердечный ритм и центральная гемодинамика при физической активности у детей. Ижевск: филиал изд-ва Нижегородского ун-та. 1991. 418 с.