В данной статье рассматривается значение косвенной причинно-следственной связи как условия деликтной ответственности. Рассматриваются примеры из судебной практики, где установлена косвенная причинно-следственная связь.

Ключевые слова: причинно-следственная связь, ненадлежащая медицинская услуга, прямая причинно-следственная связь, косвенная причинно-следственная связь, опосредованная причинно-следственная связь, судебно-медицинская экспертиза, вред здоровью.

Оказание медицинских услуг надлежащего качества населению является одним из аспектов для сохранения демографической ситуации в стране, и продолжительности жизни людей. Определенные трудности в правоприменительной практике по искам о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью, в связи с ненадлежащим оказанием медицинских услуги вызывает установление причинно-следственной связи.

Причинно-следственная связь в данной категории дел проявляется через зависимость между противоправными действиями (бездействиями) медицинской организации (медицинского работника) и наступившими последствиями в виде причинения вреда, который может быть выражен в виде смерти пациента, приобретения нового заболевания, увеличение сроков лечения, и т. д.

В теории права выделяются различные классификации причинно-следственной связи, однако, наиболее известная и применяемая классификация разделяет причинную связь по виду на прямую, когда действия (бездействия) медицинского работника непосредственно причинили вред жизни и здоровью пациента, и косвенную (опосредованную), когда действия медицинского работника способствовали ухудшению состояния здоровья пациента и впоследствии привели к летальному исходу, увеличили срок выздоровление пациента или утяжелили его состояния здоровья.

Ранее судебная практика шла по пути удовлетворения лишь тех исков, где была доказана исключительно прямая причинно-следственная связь. Однако за последние года суды изменили свою тактику. В судебных решениях всё больше набирают обороты обстоятельства, где судебно-медицинская экспертиза устанавливает опосредованную связь между действиями (бездействиями) медицинских работником и наступившими последствиями и суды, исследуя в совокупности представленные доказательства, удовлетворяют иски. Это даёт толчок дискуссиям в научных исследованиях, в которых большинство авторов придерживаются мнению, что юридически значимой причинно-следственной связью является прямая. Однако ни нормами Гражданского кодекса Российской Федерации (далее — ГК РФ), ни практикой высших судебных инстанций, прямая причинно-следственная связь не предусмотрена в качестве одного из условий для наступления деликтной ответственности.

Кроме того, согласно п. 25 «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.2008 г. № 194н, ухудшение состояния здоровья человека, связанное с дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью. Авторы полагают, что дефект оказания медицинской помощи находится в причинной связи с состоянием здоровья пациента и причиной наступившего вреда. Также судебная практика исходит из того, что в отношении повреждения здоровья пациента, причиненного при оказании ему медицинской услуги, повреждение может быть, как прямым результатом медицинского воздействия, так и заключаться в ухудшении уже имеющегося (Обзор практики рассмотрения судами Красноярского края споров, связанных с ненадлежащим оказанием медицинских услуг от 24.04.2006 г.).

Пример из практики: потерпевшая обратилась с иском о взыскании компенсации морального вреда в связи с некачественным оказанием медицинской услуги. Как следует из дела, пациент обращался в три медицинских организации, где в первых двух ему диагностировали вирусно-инфекционные заболевания дыхательных путей, а в последнем — лимфому желудка IV степени, в последствии которой он скончался. Суд, удовлетворяя исковые требования, пришел к выводу, что противоправность действий медицинских работников, а именно неадекватный объем диагностики, поздняя диагностика, несвоевременный перевод в профильное учреждение, свидетельствует о наличие косвенной причинно-следственной связи между их действиями и наступлением летального исхода, некачественно оказанная медицинская услуга повлекла сокращение периода жизни пациента, что способствовало ухудшению его качества жизни, а также ускорению смертельного исхода.

Наличие причинно-следственной связи можно увидеть и в следующих примерах. Так, если пациенту, имеющему сахарный диабет, где натощак уровень глюкозы в крови равен 8,5 ммоль/л при норме 3,5–5,5 ммоль/л, и сопутствующим заболеванием в виде ревматоидного артрита, были назначены глюкокортикостероидные препараты. Медицинский работник не знал, что назначаемый им препарат имеет побочное действие в виде гипергликемии. Из-за неправильного подбора препаратов уровень сахара в крови поднялся до 18 ммоль/л и пациент скончался. Или же пациенту, который жаловался на боль в грудной клетке, одышку, температуру была сделана рентгенограмма легких, в заключении которой изменений и признаков воспалительных процессов ошибочно не выявлено. Терапевт на амбулаторном этапе лечения не направил пациента на повторную рентгенограмму, а назначил ряд препаратов от ОРВИ, которые не помогали пациенту и состояние здоровья ухудшалось. Через некоторое время пациента в экстренном порядке направили на стационарное лечение с диагнозом внебольничной двусторонней гриппозной пневмонии, с тяжелым течением, где было назначено лечение, не соответствующее тяжести заболевания и через непродолжительное время пациент скончался.

В первом вышеописанном случае причинно-следственная связь прямая, во втором — косвенная. Но эти примеры объединяет одно — противоправные действия медицинского персонала повлекли за собой летальный исход для пациента, выраженные в неправильном подборе лекарственных средств и неверном описании рентгенограммы, с последующим неправильным назначением лечения.

Исходя из этого, нельзя согласиться с тенденцией, подразумевающей наступление ответственности только в случае установления прямой причинно-следственной связи. Любое неправильное действие или бездействие медицинского работника, хоть и не непосредственно, но всё же может способствовать усилению уже имеющихся негативных жалоб (заболеваний) у пациента. В связи с этим, авторы считают, что деление причинно-следственной связи на прямую и косвенную (опосредованную) некорректно и мешает правильному разрешению гражданских дел.

Литература:

1. Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека утвержденных: приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.2008 г. № 194н // Российская газета. — 2008. — № 188.
2. Обзор практики рассмотрения судами Красноярского края споров, связанных с ненадлежащим оказанием медицинских услуг [Электронный ресурс]: материалы обзора Красноярского краевого суда от 24.04.2006.
3. Определение Ленинградского областного суда от 20.12.2018 г. по делу № 33–6474/2018.