В данной статье рассматриваются основные диагностические методы, используемые для подтверждения данного состояния, а также обзор клинических характеристик, типичных для синдрома и болезни Иценко — Кушинга. Особое внимание уделено дифференциальной диагностике между эндогенными и экзогенными формами гиперкортицизма.

Ключевые слова : синдром Иценко — Кушинга, болезнь Иценко — Кушинга, гиперкортицизм, кортизол, АКТГ, диагностика, дексаметазоновая проба.

Синдром Иценко — Кушинга (кортикостероидная избыточность) описывается как результат избыточного образования глюкокортикоидов в организме. Он может быть экзогенным (ятрогенным) вследствие приема глюкокортикоидных препаратов (ГКС) или эндогенным. Эндогенный гиперкортицизм, в свою очередь, подразделяется на АКТГ-зависимый (болезнь Иценко — Кушинга, АКТГ-эктопический синдром) и АКТГ-независимый (опухоли коры надпочечников) [1, 3].

Болезнь Иценко — Кушинга, являющаяся основной причиной эндогенного гиперкортицизма (около 70 % случаев), формируется в результате гипофизарной аденомы, которая производит адренокортикотропный гормон (АКТГ), стимулируя избыточный синтез кортизола. В силу своей разнообразной клинической картины, создание точной диагностической стратегии остается актуальной задачей для клиницистов [4].

Клинические признаки синдрома и болезни Иценко — Кушинга могут варьироваться, включая:

— Кортикальные изменения: ожирение по кушингоидному типу (с отложением жира на туловище, лице («лунообразное лицо») и шее («бычий горб») при относительно тонких конечностях), атрофия кожи, широкие багрово-фиолетовые стрии, гирсутизм у женщин, гипертрофия клитора, облысение височных областей.

— Метаболические нарушения: дислипидемия, инсулинорезистентность и стероидный сахарный диабет, артериальная гипертензия, остеопороз с высоким риском патологических переломов.

— Психические расстройства: депрессия, эйфория, нарушения сна, изменения в личности [1, 3, 4].

Диагностика гиперкортицизма проводится в два этапа: подтверждение наличия синдрома и затем определение его формы.

1. Подтверждение гиперкортицизма:

— Измерение уровня свободного кортизола в суточной моче: повышенное количество свободного кортизола является высокочувствительным и специфичным методом подтверждения диагноза [2, 4].

— Малый дексаметазоновый тест (проба Лиддла): прием 1 мг дексаметазона в 23:00 с измерением кортизола в 8:00 утра следующего дня. Отсутствие подавления секреции кортизола (< 50 нмоль/л или < 1,8 мкг/дл) подтверждает гиперкортицизм [2, 4].

— Исследование циркадного ритма кортизола: у здоровых людей пик уровня кортизола наблюдается в утренние часы с последующим снижением к вечеру. При гиперкортицизме этот ритм сглаживается или исчезает, поэтому вечерний уровень кортизола в слюне (около 23:00) является высокоинформативным тестом [4].

2. Дифференциальная диагностика форм гиперкортицизма:

— Измерение уровня АКТГ в плазме: при АКТГ-независимых формах (опухоль надпочечника) уровень АКТГ значительно снижен (< 10 пг/мл). При АКТГ-зависимых формах (болезнь или эктопический синдром) уровень АКТГ нормальный или повышен [2, 4].

— Большой дексаметазоновый тест: прием 8 мг дексаметазона в течение 48 часов. Подавление уровня кортизола более чем на 50 % характерно для болезни Иценко — Кушинга (из-за сохранения частичной чувствительности гипофизарной аденомы к подавлению). Отсутствие подавления характерно для опухоли надпочечника или эктопического АКТГ-синдрома [2, 4].

— Тест с кортикотропин-рилизинг гормоном (КРГ): введение КРГ приводит к значительному повышению АКТГ и кортизола при болезни Иценко — Кушинга и не вызывает реакции при АКТГ-независимом синдроме и эктопическом синдроме [4].

— Забор крови из нижних каменистых синусов (ЗКНКС): «Золотой стандарт» для дифференциации болезни Иценко — Кушинга от эктопического АКТГ-синдрома. Соотношение уровней АКТГ в крови из каменистых синусов и периферической крови ≥ 2:1 до введения КРГ и ≥ 3:1 после введения КРГ подтверждает центральный (гипофизарный) источник АКТГ [2, 4].

Инструментальная диагностика проводится только после биохимического подтверждения гиперкортицизма и его формы.

1. МРТ гипофиза с контрастным усилением. Позволяет выявить наличие микроаденомы (размером < 10 мм), которая является причиной болезни Иценко — Кушинга в большинстве случаев. Однако у 10–40 % пациентов с подтвержденной болезнью аденома может не визуализироваться [2, 4].
2. КТ органов брюшной полости с контрастированием. Метод выбора для визуализации надпочечников. Позволяет выявить аденому или карциному при АКТГ-независимом синдроме или гиперплазию при АКТГ-зависимых формах [2, 4].
3. ПЭТ-КТ, КТ/МРТ органов грудной клетки и других областей. Проводится при подозрении на эктопический АКТГ-синдром для поиска источника вне гипофизарной секреции АКТГ (чаще всего мелкоклеточный рак легкого, опухоли тимуса, поджелудочной железы) [4].

Заключение

Синдром и болезнь Иценко — Кушинга представляют собой сложные эндокринные заболевания, требующие мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению. Тщательный анализ клинической картины, соответствующее лабораторное и инструментальное обследование, а также интерпретация полученных результатов играют ключевую роль в установлении диагноза и выборе стратегии лечения. Современные диагностические алгоритмы, включающие гормональные тесты и высокоточные методы визуализации, позволяют не только подтвердить факт гиперкортицизма, но и достоверно определить его этиологию, что является абсолютно необходимым условием для назначения адекватной терапии.

Литература:

1. И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадееы. Эндокринология: Учебник для вузов. — Москва: Медицинская книга, 2007, с.182, 186–188.
2. Кирилюк М. Л. Болезнь Иценко — Кушинга. Современные подходы к диагностике и лечению (клиническая лекция). Аналитические обзоры, с. 2–12.
3. Муратов И. И., Сайфутдинова К. Р., Тимербулатов М. В. Клинический случай: синдром Иценко — Кушинга // Эндокринология: Новости. Мнения. Обучение. 2016. № 2 (15), с.101–103. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskiy-sluchay-sindrom-itsenko-kushinga
4. Мельниченко Г. А., Белая Ж. Е., Рожинская Л. Я. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Иценко — Кушинга. // Проблемы эндокринологии. — 2022. — Т. 68. — № 3. — С. 4–30.