В статье показаны взаимосвязи между выраженностью тревожно-депрессивных расстройств, клинико-инструментальными данными, типами отношения к болезни, личностными характеристиками и качеством жизни больных хронической сердечной недостаточностью. Установлено, что психические нарушения усугубляют тяжесть состояния больного, снижают его адаптационные возможности, тем самым, оказывая неблагоприятное влияние на течение и исход основного заболевания.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, качество жизни, тревога, депрессия.

Актуальность. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), будучи финальной стадией большинства болезней сердечно-сосудистой системы, является серьезной проблемой для здравоохранения из-за высокой частоты распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни больных [1–3, 6]. Наряду с ХСН, по мнению экспертов, одним из наиболее инвалидизирующих заболеваний, является депрессия [5, 11, 12, 14, 15], на долю которой приходится 6 % ущерба от всех болезней. При этом депрессия трудно диагностируется в связи с тем, что её симптомы: усталость, утомляемость, апатия — являются весьма распространёнными в популяции, что затрудняет адекватное лечение [7–9, 18, 19]. ХСН и депрессия имеют несколько общих патофизиологических механизмов: ассоциируются с активацией симпатической нервной системы, гиперкоагуляцией, повышением выработки провоспалительных цитокинов, включая интерлейкины (ИЛ) 1, 3, 6, TNF-α [4, 12, 16, 17].

Высокая медико-социальная значимость проблемы ранней диагностики и адекватного лечения психической патологии, коморбидной ХСН, диктуют необходимость исследования у данной категории больных психосоматических соотношений, типов отношения к болезни, а также психопатологических проявлений и их взаимовлияний для оптимизации терапевтических мероприятий [5, 10].

Таким образом, актуальность исследования заключается в необходимости проведения изучения психосоматических соотношений у больных с ХСН для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий и качества жизни (КЖ) при данном заболевании.

Цель исследования − изучение психосоматических соотношений и разработка подходов к их коррекции для повышения эффективности лечебных мероприятий у больных ХСН с тревожно-депрессивными расстройствами.

Материал и методы

В исследование было включено 102 больных хронической сердечной недостаточностью I-IIА стадий, 2–3 функциональных классов (ФК) по NYHA в возрасте от 41 до 65 лет (средний возраст 56,3±2,7 года), из них 60 мужчин и 42 женщины (41,2 %). Для сравнительной оценки качества жизни у больных с ХСН было обследовано 30 практически здоровых лиц, сопоставимых с основной группой пациентов по возрасту (средний возраст 55,26±2,2 года) и половому составу (40 % женщин).

Диагноз хронической сердечной недостаточности устанавливали в соответствии с Рекомендациями ВНОК и ОССН (2009). В зависимости от степени тяжести ХСН больные распределились следующим образом: I стадия была выявлена у 29 человек (28,4 %), IIА ст. — у 73 (71,6 %). Заболевания сердечно-сосудистой системы, предшествовавшие развитию ХСН, были следующие: артериальная гипертензия — у 63 (61,8 %) больных, перенесенный инфаркт миокарда — у 32 (31,4 %), стабильная стенокардия напряжения — у 48 (47,1 %). Стандартная медикаментозная терапия ХСН проводилась в соответствии с Рекомендациями ВНОК и ОССН (2009). Оценка клинико-инструментальных данных, результатов психологического тестирования и оценка качества жизни пациентов проводилась на этапе включения в исследование, на 15-е и 30-е сутки. Для оценки физической толерантности и объективизации функционального статуса больных ХСН, согласно Рекомендациям ВНОК и ОССН (2009), использовался тест ходьбы в течение 6 минут, соответствующий субмаксимальной нагрузке. Результаты оценки состояния по ШОКС (в баллах) и с помощью теста с 6-мин ходьбой соотносятся друг с другом следующим образом: I ФК ≤3 баллов; II ФК 4–6 баллов; III ФК 7–9 баллов; IV ФК >9 баллов. Субъективную оценку пациентами одышки проводили с помощью модифицированной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).

В данной работе были использованы клинико-психопатологический и экспериментально-психологический методы. Клинико-психопатологический метод включал в себя подробный анализ общих анамнестических данных (сведения о социальном статусе, жалобы на момент осмотра, их характеристика, наличие производственных вредностей, сопутствующих заболеваний, статус курения), особенностей течения болезни (дебют заболевания, его давность, частота госпитализаций), описание психопатологических симптомов и синдромов, их динамика в процессе лечения. Экспериментально-психологические методы предусматривали использование опросников. Изучение личностных характеристик проводилось с помощью Фрайбургского личностного опросника, типа отношения к болезни — с использованием Личностного опросника ЛОБИ, определение выраженности депрессивных расстройств — по шкалам тревоги и депрессии Гамильтона.

Качество жизни оценивалось с использованием опросника SF-36, русскоязычная версия которого валидизирована в Межнациональном Центре исследования качества жизни (Санкт-Петербург).

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью стандартных пакетов программ MS Office Ехсеl, STATISTICA ver.6.0 с использованием параметрических и непараметрических критериев. При выборе метода сравнения данных учитывалась нормальность распределения признака в подгруппах с учетом критерия Шапиро-Уилкса. Нулевая гипотеза отклонялась при сравнении групп при уровне значимости р<0,05.

Результаты и их обсуждение

Наиболее частыми проявлениями ХСН, встречавшимися практически у всех пациентов, были одышка и сердцебиение при нагрузке, утомляемость. У 30 % пациентов отмечался ночной кашель, у 24 % — приступы одышки по ночам. Средние значения выраженности основных клинических симптомов ХСН, измеренные с помощью шкалы ШОКС в баллах, выглядят следующим образом. У больных с II ФК средний балл по ШОКС составил 5,1±1,6, с III ФК — 8,4±1,4. Анализ полученных с помощью Фрайбургского опросника данных показал, что для структуры личности больных с ХСН характерны такие черты, как невротичность, депрессивность, эмоциональная лабильность и сниженная общительность. Для большинства больных (54 %) характерно наличие комбинации двух доминирующих типов отношения к болезни. Несколько реже (в 30 % случаев) удалось выделить один доминирующий тип, и лишь у 16 % обследованных оказалось невозможно однозначно определить преобладающие типы отношения к болезни. Среди смешанных типов отношения к болезни наиболее часто были диагностированы следующие: тревожно-неврастенический (13 %), неврастенически-депрессивный (10 %), паранойяльно-депрессивный (8 %), эгоцентрически-ипохондрический (6 %). В табл. 1 приведены значения показателей качества жизни у больных с ХСН в сравнении со здоровыми лицами.

Клинико-психологические тестирование показало, что у всех больных, страдающих ХСН, присутствовали проявления депрессии различной степени выраженности. Средний балл выраженности депрессивных расстройств в общей группе обследованных больных составил 11,36±2,24 балла, что соответствует среднему депрессивному эпизоду по шкале Гамильтона.

Таблица 1

Средние значения показателей качества жизни (в баллах) у пациентов с ХСН в сравнении со здоровыми лицами

Примечание: ** — p<0,01 по сравнению с группой больных.

Для более детального анализа аффективных нарушений у обследованной когорты больных предусматривалось проведение оценки выраженности каждого симптома согласно шкалам тревоги и депрессии Гамильтона. Выраженность проявлений тревоги в исследуемой группе больных с ХСН составила, в среднем, 17,6±3,2 баллов, что соответствует высокой её степени. Наиболее выраженными оказались такие симптомы, как ажитация, общие соматические симптомы, суточные колебания, соматическая тревога. Менее выраженными оказались следующие симптомы: заторможенность желудочно-кишечные соматические симптомы, суицидальные намерения, деперсонализация и дереализация, обсессивные и компульсивные симптомы.

С целью установления взаимозависимостей между личностными особенностями, выявленными в ходе исследования, характеристиками социального функционирования, уровнем выраженности аффективных расстройств, а также клинических данных, нами был проведен корреляционный и однофакторный дисперсионный анализ. Установлено, что уровень депрессивных расстройств у обследованных больных имел прямую зависимость от выраженности ХСН. Нарастание тяжести депрессивных расстройств при увеличении ФК ХСН можно объяснить более тяжелой симптоматикой, в частности, тяжело переживаемого дыхательного дискомфорта (одышки и удушья), нарастающего по мере прогрессирования заболевания. При стабильном состоянии системы кровообращения уровень тревожно-депрессивных расстройств был прямо пропорционален длительности заболевания. Наиболее высокие показатели выраженности тревоги и депрессии были получены у тех пациентов, которые продолжали курить и после появления симптомов ХСН.

Прямая корреляция была выявлена между частотой встречаемости ипохондрического, тревожного и депрессивного типов отношения к болезни с выраженностью таких личностных черт, как невротичность, депрессивность и эмоциональная лабильность, преобладание которых также было отмечено в обследованной группе пациентов с ХСН.

Повышенная эмоциональная лабильность пациентов негативно коррелировала с уровнем качества жизни, особенно с теми его аспектами, которые обусловлены ролевым эмоциональным функционированием. Кроме того, снижение потребности в общении было прямо пропорционально не только уровню социальной активности, но и показателям психического здоровья по шкале SF-36. Обратило на себя внимание, что в анализируемой когорте пациентов выявлен ряд корреляционных пар между длительностью заболевания и уровнем выраженности отклонений личностных показателей по шкале FPI, таких, как депрессивность, невротичность, агрессивность и снижением потребности в общении. Полученные данные свидетельствует о «заострении» личностных черт под влиянием патологического процесса, связанного с ХСН.

В табл. 2 отражены результаты анализа влияния социально-демографических, поведенческих, психологических показателей на выраженность одышки у больных с ХСН.

Таблица 2

Дисперсионный анализ влияния поведенческих, клинико-инструментальных и психологических показателей на выраженность одышки у больных ХСН

Установлено, что на выраженность одышки оказывали влияние не только клинико-инструментальные характеристики ХСН (ФВ ЛЖ, дистанция 6 мин ходьбы), но и личностные, поведенческие и психологические особенности пациентов: курение, ипохондрический тип отношения к болезни, расстройства сна, выраженность депрессии и тревоги. Психосоматические нарушения у больных с ХСН могут усугублять у них субъективное восприятие дыхательного дискомфорта, что отражается на качестве жизни и частоте приёма и дозировке лекарственных препаратов [13].

Известно, что частота декомпенсаций кровообращения прогрессивно увеличивается с нарастанием тяжести заболевания [2–4]. Обострения в течении ХСН приводят к более быстрому прогрессированию заболевания, что в совокупности с высокой частотой тревожно-депрессивных расстройств приводит к существенному снижению качества жизни больных [9].

Таким образом, при проведении корреляционного и однофакторного дисперсионного анализа было обнаружено наличие взаимозависимостей между показателями тревожно-депрессивных расстройств, клинико-инструментальных данных, типов отношения к болезни, личностных характеристик и качеством жизни пациентов. Полученные данные позволяют утверждать, что психические нарушения, имеющие место у больных с ХСН, усугубляют тяжесть состояния больного, снижают его адаптационные возможности, тем самым, оказывая неблагоприятное влияние на течение и исход основного заболевания.

ВЫВОДЫ

1.         Для больных с ХСН характерны такие черты личности, как высокий уровень невротизации, признаки депрессивного реагирования в эмоциональном состоянии и поведении, а также снижение потребности в общении и значительные перепады эмоционального состояния. Среди свойственных больным с ХСН типов отношения к болезни преобладали тревожный и ипохондрический, затем — неврастенический и депрессивный, а наименее часто отмечены эгоцентрический и паранойяльный.

2.         Больные, страдающие ХСН, характеризуются низким уровнем качества жизни. Балльная оценка психического здоровья, жизненной активности и социального функционирования не достигают и половины от абсолютной нормы, показатели общего здоровья и физического функционирования составляют менее трети от нормальных значений, а уровни эмоционального и физического ролевого функционирования имеют минимальные значения.

3.         Выявлены основные факторы, влияющие на тяжесть ХСН: выраженность клинической симптоматики (одышка, быстрая утомляемость, частота декомпенсаций и госпитализаций), поведенческие особенности пациентов (курение), инструментальные данные (ФВ ЛЖ), социально-демографические (семейное положение), а также психосоматические факторы − тревожно-депрессивные расстройства.

Литература:

1.                  Будневский А. В., Провоторов В. М., Бурлова Е. С. Прогнозирование прогрессирования хронической сердечной недостаточности у лиц пожилого возраста // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2008. Т. 7, № 4. С. 1083–1085.

2.                  Будневский А. В., Провоторов В. М., Бурлова Е. С. Модель клинического течения ХСН на ранних стадиях у больных пожилого возраста // Вестник новых медицинских технологий. 2009. Т. 16, № 1. С. 115–116.

3.                  Будневский А. В., Провоторов В. М., Бурлова Е. С. Нейрогуморальные аспекты лечебно-профилактических мероприятий у больных хронической сердечной недостаточностью на начальных стадиях заболевания // Прикладные информационные аспекты медицины. 2009. № 11. С. 210–215.

4.                  Будневский А. В., Ширяев О. Ю., Эльжуркаев А. Р. Терапия хронической сердечной недостаточности у больных с тревожно-депрессивными расстройствами // Прикладные информационные аспекты медицины. 2012. Т. 15, № 2–2. С. 82–89.

5.                  Будневский А. В., Ширяев О. Ю., Эльжуркаев А. Р. Качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью с тревожно-депрессивными нарушениями // Врач-аспирант. 2012. Т. 55, № 6. С. 34–39.

6.                  Оценка эффективности лечения больных хронической сердечной недостаточностью с применением цитофлавина / А. В. Будневский [и др.] // Прикладные информационные аспекты медицины. 2013. Т. 16, № 2. С. 85–88.

7.                  Эффективность агомелатина в лечении тревожно-депрессивных расстройств у больных сахарным диабетом / А. В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2014. Т. 13, № 1. С. 34–38.

8.                  Будневский А. В., Ширяев О. Ю., Янковская В. Л. Психосоматические аспекты терапии хронической сердечной недостаточности у больных с тревожно-депрессивными расстройствами // Прикладные информационные аспекты медицины. 2014. Т. 17, № 1. С. 214–220.

9.                  Будневский А. В., Ширяев О. Ю., Эльжуркаев А. Р. Терапия хронической сердечной недостаточности у больных с тревожно-депрессивными расстройствами // Прикладные информационные аспекты медицины. 2013. Т. 16, № 1. С. 215–222.

10.              Безопасность новых антидепрессантов (на примере агомелатина) при терапии хронических соматических заболеваний / А. В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2013. Т. 12, № 4. С. 1064–1068.

11.              Акцентуация личности у пациентов с аффективными нарушениями при внутренних болезнях / А. В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2013. Т. 12, № 4. С. 1160–1162.

12.              Васюк Ю. А., Довженко Т. В., Школьник Е. Л. Депрессии при хронической сердечной недостаточности ишемического генеза // Сердечная недостаточность. 2004. Т. 5. № 3. С. 141–147.

13.         Воробьева О. В. Клинические особенности депрессии в общемедицинской практике (по результатам программы КОМПАС) // Consilium Medicum. 2004. Т. 6. № 2. С. 84–87.

14.              Петрова Н. Н., Кутузова А. Э. Психосоматические аспекты хронической сердечной недостаточности // Псих. расстройства в общей медицине. 2011. № 2. С.23–28.

15.              Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.: Медицинское информационное агентство, 2003.– 17 с.

16.              Leonard B. E. Stress, norepinephrine and depression / B. E. Leonard // J. Psychiatry Neurosci.- 2001.- Vol. 26, Suppl.- P.S11–S16.

17.              McEwen B. S. The neurobiology of stress: from serendipity to clinical relevance / B. S. McEwen // Brain Res.- 2000.- Vol. 886.- Vol. 172–189.

18.              Silver M. A. Depression and heart failure: an overview of what we know and don't know // Cleve Clin. J. Med. − 2010. − Vol. 77, Suppl. 3. − S7-S11.

19.              Szyguła-Jurkiewicz B., Duszańska А., Poloński L. Is depression a problem in patients with chronic heart failure? // Pol. Arch. Med. Wewn.- 2008.- Vol. 118, № 1–2. − P.52–56.