В статье проводится комплексный этический анализ феномена «лжи во спасение» (терапевтической привилегии) в современной клинической медицине. Актуальность исследования обусловлена перманентным конфликтом между принципами благодеяния и автономии пациента в условиях развития стандартов информированного согласия. На основе междисциплинарного подхода, включающего теоретический, нормативно-правовой и эмпирический анализ, исследуются этические основания, распространенные клинические контексты (онкология, паллиативная помощь) и отношение ключевых стейкхолдеров к данной практике. Результаты показывают, что прямое искажение информации является этически и юридически проблематичным. В качестве альтернативы предлагается модель терапевтического (диалогического) раскрытия информации, основанная на эмпатической коммуникации, дозировании и учете готовности пациента. Сформулированы строгие критерии для возможного временного ограничения информации и даны практические рекомендации для врачей и медицинских организаций.

Ключевые слова: ложь во спасение, терапевтическая привилегия, биоэтика, медицинская коммуникация, информированное согласие, правдивость, патернализм, автономия пациента, онкология, паллиативная помощь.

This article provides a comprehensive ethical analysis of the phenomenon of «white lies» (therapeutic privilege) in modern clinical medicine. The relevance of the study stems from the persistent conflict between the principles of beneficence and patient autonomy in the context of developing informed consent standards. Using an interdisciplinary approach that includes theoretical, regulatory, and empirical analysis, the article explores the ethical foundations, common clinical contexts (oncology, palliative care), and the attitudes of key stakeholders toward this practice. The results demonstrate that direct misrepresentation of information is ethically and legally problematic. As an alternative, a model of therapeutic (dialogical) disclosure is proposed, based on empathic communication, dosing, and consideration of the patient's readiness. Strict criteria for possible temporary information restrictions are formulated, and practical recommendations for physicians and healthcare organizations are provided.

Keywords: benevolent deception, therapeutic privilege, bioethics, medical communication, informed consent, veracity, paternalism, patient autonomy, oncology, palliative care.

Актуальность исследования

Проблема «лжи во спасение» является одной из наиболее острых и дискуссионных в биоэтике. В условиях стремительного развития медицины, повышения стандартов информированного согласия и провозглашения пациентоориентированности, конфликт между принципами правдивости и благодеяния обостряется. С одной стороны, право пациента на полную информацию о своем здоровье закреплено законодательно (например, в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан»). С другой стороны, клиническая практика регулярно сталкивается с ситуациями, когда полное раскрытие информации может нанести пациенту психологический вред, привести к ухудшению состояния («ноцебо-эффект») или лишить его надежды. Особую актуальность вопрос приобретает в контексте коммуникации с тяжелобольными (онкологические, неврологические пациенты), в паллиативной помощи, а также при взаимодействии с уязвимыми группами пациентов (пожилые люди, дети). Недостаточная изученность критериев и границ допустимости «лжи во спасение» в конкретных клинических контекстах диктует необходимость современного этико-философского и эмпирического анализа данной проблемы.

Особую сложность представляет динамика общественных ожиданий: в эпоху цифровизации и доступности медицинской информации через интернет пациенты зачастую оказываются в ситуации информационной перегрузки и противоречивых данных, что ставит перед врачом новую задачу — не просто сообщить или скрыть факт, а выступить проводником и интерпретатором сложной информации, помогая отделить значимое от второстепенного.

Цель и задачи исследования

Цель исследования — провести комплексный этический анализ феномена «лжи во спасение» в современной клинической практике, выявить критерии ее потенциальной допустимости и разработать практические рекомендации для медицинских работников.

Задачи исследования:

1. Проанализировать этико-философские основания противоречия между принципами правдивости и благодеяния.
2. Систематизировать основные клинические ситуации, в которых возникает дилемма о сокрытии информации или ее искажении.
3. Изучить существующие правовые нормы и профессиональные этические кодексы, регламентирующие информирование пациента.
4. На основе эмпирических данных оценить отношение пациентов и медицинских работников к практике «лжи во спасение».
5. Сформулировать этически взвешенные критерии и практические рекомендации для принятия решений в спорных ситуациях.

Материалы и методы исследования

Исследование носит междисциплинарный характер и сочетает теоретические и эмпирические методы.

1. Теоретический анализ: Проведен обзор и критический анализ современной научной литературы по биоэтике, медицинскому праву и медицинской коммуникации. Исследованы ключевые этические теории (деонтология, утилитаризм, этика заботы, принципализм) применительно к проблеме правдивости.
2. Нормативно-правовой анализ: Изучены российские и международные правовые документы (ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Хельсинкская декларация, Этический кодекс российского врача).
3. Систематический обзор эмпирических исследований: Проанализированы данные социологических и психологических исследований, опубликованные в рецензируемых журналах, отражающие практику и отношение к «лжи во спасение» среди врачей и пациентов в России и за рубежом.
4. Казуальный анализ (анализ случаев): Для иллюстрации этических дилемм и апробации предлагаемых критериев использованы модельные клинические случаи из областей онкологии, психиатрии и интенсивной терапии.

Результаты исследования

1. Этико-философские основания дилеммы.

Анализ классических и современных этических теорий демонстрирует глубокий раскол в подходе к проблеме лжи. Деонтологическая позиция, восходящая к И. Канту и представленная в современных дискуссиях, рассматривает правдивость как категорический императив. С этой точки зрения, ложь, даже «во спасение», неприемлема, так как нарушает автономию человека, используя его как средство, а не как цель. Однако в клинической реальности абсолютное следование этому правилу может привести к конкретному, измеримому вреду для уязвимого пациента. Утилитаристский подход, напротив, оценивает моральность поступка исключительно по его последствиям. В рамках этой логики ложь оправдана, если она приносит больше пользы (например, сохраняет надежду, предотвращает панику), чем вреда. Эмпирическим обоснованием такой позиции служит распространенное в медицинской среде убеждение, что вера в возможность выздоровления может оказывать мощный положительный эффект даже в тяжелых случаях, в то время как отчаяние и чувство обреченности способны ухудшить состояние пациента [1, С. 118]. Критика этого подхода, актуальная и сегодня, указывает на его склонность к оправданию патернализма и произвола, когда врач, исходя из своих субъективных представлений о «благе», лишает пациента фундаментального права знать правду о себе.

Наиболее распространенной аналитической моделью в биоэтике остается принципализм, разработанный Т. Бичампом и Дж. Чилдрессом, который предлагает взвешивание четырех основных принципов: уважения автономии (и правдивости как его компонента), благодеяния, непричинения вреда и справедливости [4, P. 45–67]. В ситуации «лжи во спасение» принципы благодеяния и непричинения вреда (не навреди) часто вступают в конфликт с принципом уважения автономии. Принципализм не дает алгоритма, но требует от врача моральной рефлексии и обоснования, почему в данном конкретном случае один принцип перевешивает другой. Более контекстуальный подход предлагает этика заботы, которая смещает фокус с абстрактных правил на конкретные отношения, эмпатию, доверие и заботу об уязвимом другом [4, P. 102–115]. В этой парадигме решение о том, говорить ли правду, принимается не на основе расчета пользы, а исходя из качества отношений с пациентом и внимания к его эмоциональному состоянию и готовности принять информацию.

2. Правовые рамки и профессиональные нормы.

С правовой точки зрения пространство для «лжи во спасение» в современном российском законодательстве крайне сужено. Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в статье 20 прямо устанавливает, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие, данное на основе полной информации о целях, методах, рисках и альтернативах [2, ст. 20]. Таким образом, предоставление полной информации является не этическим пожеланием, а юридической обязанностью врача. Статья 22 того же закона закрепляет право пациента на отказ от получения информации, что является единственным законным основанием для ее непредоставления [2, ст. 22]. Однако это право должно быть добровольно и ясно выражено самим пациентом, а не предполагаться врачом или родственниками. Прямое искажение фактов (ложь) не подпадает под эту статью и может трактоваться как нарушение прав пациента, влекущее юридическую ответственность.

3. Эмпирические данные: практика и отношение в клинической среде.

Эмпирические исследования вскрывают значительный разрыв между декларируемыми принципами и реальной клинической практикой, особенно в России. Несмотря на формальное признание права на правду, многие врачи продолжают практику сокрытия диагноза от пациента, особенно на ранних стадиях, предпочитая сообщать информацию родственникам. Основными причинами этого являются: 1) убежденность в том, что правда деморализует пациента и лишит его «борьбы»; 2) боязнь острых негативных эмоциональных реакций и нехватка навыков для управления такими беседами; 3) давление со стороны родственников, требующих скрыть информацию; 4) культурные особенности, традиционно оправдывавшие патерналистскую модель.

Однако международные и российские исследования предпочтений самих пациентов рисуют иную картину. В медицинской культуре западных стран существует норма открытого информирования онкологических пациентов об их диагнозе и перспективах лечения, что, как правило, соответствует желаниям самих пациентов. Более того, грамотное, эмпатичное сообщение правды не приводит к увеличению депрессии или тревоги в долгосрочной перспективе, а, напротив, способствует лучшей психологической адаптации, повышению доверия к врачу, более осознанному участию в принятии решений и планированию оставшейся жизни. Сходные тенденции отмечаются и в других культурных контекстах. Так, исследование, проведенное в Египте в 2022 году среди онкологических больных, изучавшее их отношение к раскрытию неблагоприятных новостей, продемонстрировало, что большинство пациентов (89,5 %) предпочитают ясность в отношении страданий и прогрессирования болезни. При этом исследование не выявило статистически значимого влияния возраста на факторы, определяющие предпочтения пациентов в информировании. Было отмечено лишь одно гендерное различие: мужчины несколько чаще, чем женщины, выражали желание знать точный диагноз рака [5, P. 1–4].

Важным аспектом является эмоциональное выгорание врачей: исследования демонстрируют корреляцию между высоким уровнем профессионального выгорания и склонностью к избеганию сложных коммуникативных ситуаций, что может проявляться в упрощении информации или ее сознательном утаивании [7, P. 215]. Это указывает на то, что проблема носит не только этический, но и системный организационно-психологический характер.

4. Ключевые клинические контексты и этические альтернативы.

Наиболее проблемными областями являются:

— Онкология и паллиативная помощь. Основная дилемма — сообщение о прогрессировании заболевания, неэффективности лечения и приближающейся смерти. Традиционная «ложь» здесь часто выражается в туманных формулировках («лечение продолжается», «есть положительная динамика»). Этически обоснованной альтернативой является протокол SPIKES (Setting, Perception, Invitation, Knowledge, Empathy, Strategy/Summary), который предлагает поэтапное, деликатное, но честное информирование, с постоянной проверкой понимания пациента и оказанием эмоциональной поддержки [3, P. 302–311]. Внедрение подобных структурированных моделей, по данным исследований, не только повышает удовлетворенность пациентов, но и снижает уровень стресса и эмоциональной нагрузки у самих врачей, делая процесс коммуникации более предсказуемым и управляемым.

— Психиатрия. Основанием для сокрытия может служить риск ухудшения психического состояния. Например, сообщение о редком, но тяжелом побочном эффекте нейролептика пациенту с бредовыми идеями. В данном случае допустимо дозированное информирование с акцентом на реальные и частые эффекты, но не прямое отрицание возможности тяжелых последствий.

Современный подход в психиатрии и наркологии смещается в сторону концепции «совместного принятия решений», которая предполагает адаптацию объема и формата информации к когнитивным и эмоциональным возможностям пациента в данный момент, при обязательном стремлении к максимально возможной прозрачности в рамках терапевтического альянса [6, P. 1- 4].

— Педиатрия и гериатрия. Работа с уязвимыми возрастными группами создает специфические сложности. В педиатрии дилемма часто переносится на общение с родителями, которые могут настаивать на сокрытии информации от ребенка. Однако современные этические руководства подчеркивают право несовершеннолетнего пациента на информацию, соответствующую его возрасту и степени развития. В гериатрии, особенно в случаях когнитивных нарушений, ключевым становится определение дееспособности пациента и выявление законного представителя, при этом даже при наличии деменции следует стремиться к вовлечению пациента в обсуждение в меру его понимания.

— Неотложная и реанимационная медицина. Временное ограничение информации допустимо, когда пациент находится в состоянии шока, психоза, острой спутанности сознания и не способен адекватно воспринимать информацию. Ключевой момент — временный характер этого ограничения. Как только состояние стабилизируется, пациент должен быть информирован. При этом важную роль играет документирование причин отсрочки информирования в медицинской карте.

Выводы и практические рекомендации.

1. Концептуальный вывод: «Ложь во спасение» в ее классическом понимании — как сознательное искажение фактов пациенту — не может быть этически универсализирована и оправдана в рамках современной медицины, базирующейся на партнерской модели и приоритете автономии пациента. Она подрывает доверие, нарушает закон и лишает пациента возможности принимать осознанные решения о своей жизни и лечении.
2. Позитивная альтернатива: Этически приемлемой и практически реализуемой стратегией является терапевтическое (диалогическое) раскрытие информации. Это не простая правдивость, а искусство адаптивной коммуникации, которое включает: оценку готовности и желания пациента знать информацию; дозированную, поэтапную подачу сложных сведений; постоянное выражение эмпатии и поддержки; совместную выработку дальнейшего плана действий.
3. Строгие критерии для исключений: Временное ограничение информации (не ложь, а отсрочка сообщения) может быть рассмотрено, только если соблюдены все следующие условия: а) существует высокая вероятность непосредственного и серьезного вреда для физического или психического здоровья пациента от немедленного сообщения (например, документально подтвержденный риск суицида); б) ограничение носит четко ограниченный временной характер; в) у пациента нет ранее выраженного ясного желания быть информированным о любых новостях; г) существует план информирования пациента, как только острое состояние минует.

Практические рекомендации:

— Для врачей и медицинских сестер: Необходимо развивать навыки коммуникации в сложных ситуациях. Следует начинать разговор с выяснения, что пациент уже знает и хочет знать («Как вы представляете свою ситуацию?», «Насколько подробно вы хотите, чтобы я рассказал о результатах?»). Использовать язык надежды, переключая фокус с неизлечимости болезни на контролируемость симптомов, качество жизни и продолжение заботы. Для снижения собственного стресса и предотвращения выгорания, ведущего к коммуникативным ошибкам, целесообразно осваивать техники эмоциональной саморегуляции и рефлексии [7, P. 218].

— Для администрации медицинских организаций: Внедрять регулярные тренинги по биоэтике и клинической коммуникации в программы непрерывного медицинского образования, используя симуляционные методы и разбор реальных клинических случаев. Создавать институциональные протоколы для сообщения неблагоприятных новостей, основанные на доказательных моделях. Развивать мультидисциплинарные команды, включающие психологов, специалистов по паллиативной помощи, клинических этиков и медицинских соцработников, которые могут оказывать поддержку как пациенту, так и лечащему врачу в сложных этических ситуациях.

— Для образовательных и научных учреждений: Включать курсы по биоэтике и медицинской коммуникации как обязательные в программы подготовки врачей всех специальностей. Инициировать и поддерживать дальнейшие качественные исследования ценностных предпочтений российских пациентов в разных регионах и возрастных группах.

Отказ от патерналистской «лжи во спасение» в пользу этики деликатной, сострадательной и уважительной правды — это не уступка формальному закону, а необходимый шаг к построению подлинного терапевтического альянса, где пациент является не объектом заботы, а субъектом собственной жизни даже в самой сложной ее фазе.

Особое внимание следует уделить разработке и валидации отечественных клинических рекомендаций по этике информирования с учетом культурного контекста, но в рамках признанных международных стандартов прав пациента.

Литература:

1. Стороженко, А. Г. Анализ феномена лжи в профессиональной деятельности медицинского работника / А. Г. Стороженко. — Текст: непосредственный // Актуальные проблемы психологии и прикладной социологии: Сборник научных статей преподавателей, бакалавров и магистрантов. — Саратов: Общество с ограниченной ответственностью Издательство «КУБиК», 2020. — С. 117–119. — EDN IWVIVS. URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=44125464
2. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 01.07.2023) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». — Текст: электронный. URL: https://minzdrav.gov.ru/documents/7025 (дата обращения: 14.01.2026).
3. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. — Текст: непосредственный // Oncologist. 2000;5(4):302–311. doi: 10.1634/theoncologist.5–4-302. PMID: 10964998. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10964998/
4. Beauchamp, T. L. Principles of Biomedical Ethics / T. L. Beauchamp, J. F. Childress. — 8th ed. — New York: Oxford University Press, 2019. — 496 с. — Текст: непосредственный. URL: https://books.google.ru/books/about/Principles_of_Biomedical_Ethics.html?id=BUFYxwEACAAJ&redir_esc=y
5. Bendary MM, Sherif GM, Ibrahim AS, Gadallah MA. Truth-telling in Oncology: Egyptian Patients' Attitudes and Preferences. — Текст: непосредственный // Asian Pac J Cancer Prev. 2022 Dec 1;23(12):4227–4231. doi: 10.31557/APJCP.2022.23.12.4227. PMID: 36580005; PMCID: PMC9971476. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36580005/
6. Chmielowska M, Zisman-Ilani Y, Saunders R, Pilling S. Shared decision making interventions in mental healthcare: a protocol for an umbrella review. — Текст: непосредственный // BMJ Open. 2021 Sep 15;11(9):e051283. doi: 10.1136/bmjopen-2021–051283. P. 1–4 PMID: 34526344; PMCID: PMC8444255. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8444255/
7. Wilkinson H, Whittington R, Perry L, Eames C. Examining the relationship between burnout and empathy in healthcare professionals: A systematic review. — Текст: непосредственный // Burn Res. 2017 Sep;6:18–29. doi: 10.1016/j.burn.2017.06.003. PMID: 28868237; PMCID: PMC5534210. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28868237/