Данная статья рассматривает роль и значение системы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации, уделяя особое внимание механизму взаимодействия частных медицинских организаций с органами государственного управления. Основной целью является изучение способов эффективного включения частных клиник в процесс предоставления медицинских услуг населению на безвозмездной основе. Авторами исследуется комплекс вопросов, касающихся форматов взаимодействия между государственным сектором и частными медицинскими учреждениями, включающими нормативно-правовую базу, экономико-финансовое обеспечение и управление качеством оказываемой медицинской помощи.

Ключевые слова: здравоохранение, государственно-частное партнерство, концессионное соглашение, обязательное медицинское страхование, тариф, инвестиции.

Развитие рыночной экономики в России создает устойчивые предпосылки и закладывает крепкий фундамент для взаимодействия государственной и частной медицины через формирование национальной системы здравоохранения. В здравоохранении государственно-частное партнерство (далее — ГЧП) позволяет повышать уровень здоровья, сохранять социальную стабильность в обществе, повышать качество медобслуживания до уровня мировых стандартов, оптимизировать государственные расходы [1].

Законодательно механизмы ГЧП определены в статье 29 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 28.12.2024) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [2], где говорится и устанавливается, что охрана здоровья граждан функционирует и основывается при развитии государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Принятие мер по их развитию закреплено в Конституции Российской Федерации [3, п. 2, ст. 41].

В ходе реализации федеральных проектов в рамках национального проекта «Здравоохранение» в отрасль здравоохранения направляются колоссальные ресурсы. Роль и ответственность государства за оказание доступной, своевременной, бесплатной и качественной медицинской помощи возрастает, но всегда любые ресурсы имеют конечный предел, денежных средств становится ограничены. В системе здравоохранения, не смотря на финансирование через систему обязательного медицинского страховании (далее — ОМС) и через бюджет, денежные средства ограничены, и бюджет дефицитен. Таким образом, эффективным механизмом для привлечения дополнительных инвестиций через строительство и капитальный ремонт медицинских объектов, через закупку медицинского оборудования, через содержание медицинских организаций и управление, являются механизмы ГЧП.

Речь всегда идет об объектах недвижимости: или это возведение нового здания медицинской организации, либо это капитальный ремонт существующих объектов. Так же всегда выступают две главные стороны: это инвестор — частный партнер с одной стороны — концессионер, и с другой стороны государство — публичный партнер или концедент.

Задачами ГЧП в здравоохранении являются:

— Создание благоприятных условий для продуктивного взаимодействия органов власти и коммерческих организаций, способствующего устойчивому развитию здравоохранения и повышению благосостояния общества.

— Привлечение финансовых средств в государственный сектор экономики посредством объединения ресурсов публичных и частных участников для модернизации инфраструктуры и улучшения условий жизни граждан.

— Повышение доступности и качества медицинской помощи, учитывая интересы и потребности населения.

Основные принципы ГЧП в здравоохранении:

— Принцип постепенности: последовательное формирование отношений между участниками ГЧП.

— Принцип конкуренции: выбор партнёров осуществляется на прозрачной конкурентной основе.

— Принцип баланса: справедливое распределение обязательств, гарантий, рисков, доходов и издержек между государственными структурами и частными компаниями.

— Принцип эффективности: установление четких критериев оценки результатов сотрудничества.

— Принцип общественной значимости: улучшение социальной инфраструктуры, повышение доступности и качества медицинской помощи, создание новых рабочих мест.

Векторы развития ГЧП определены координационным советом по ГЧП в здравоохранении при Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 17.03.2022 г. № 177 «Об утверждении состава Координационного совета Министерства здравоохранения Российской Федерации по государственно-частному партнерству» [4].

Основными векторами являются:

— Нормативно-правовое регулирование: развитие федерального законодательства о ГЧП; разработка стандартизированных форм инвестиционных соглашений в рамках реализации ГЧП-проектов в здравоохранении.

— Организационная сфера: разработка единого методического подхода к разработке, реализации и мониторингу реализации ГЧП-проектов в здравоохранении; развитие проектного управления; активизация обмена опытом между регионами по реализации ГЧП-проектов в здравоохранении; разработка и совершенствование механизмов отбора частных партнеров.

— Финансовая сфера: повышение доступности заемного финансирования для реализации ГЧП-проектов в здравоохранении; расширение используемых инструментов бюджетного финансирования; улучшение условий инвестирования.

— Сфера контрольных отношений: совершенствование механизмов частной инициативы; пересмотр и смягчение требований к частному партнеру; компенсация затрат частного инвестора на предпроектном этапе реализации ГЧП-проектов в здравоохранении.

Реализация проектов ГЧП осуществляется на основании Федерального закона «О концессионных соглашениях» от 21.07.2005 N 115-ФЗ [5] и Федерального закона «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» от 13.07.2015 N 224-ФЗ [6].

Какие выгоды получает частный инвестор при участии в проектах, регулируемых соответствующими федеральными законами?

1. Возможность получения финансовой поддержки от публичной стороны на различных этапах реализации проекта, начиная с подготовки проектной документации, разработки самой концепции проекта, оплаты работ по проектированию, реконструкции или строительству объектов недвижимости.
2. Получение возмещения понесённых расходов после завершения строительства и начала эксплуатации объекта.
3. Установление регулярных выплат со стороны публично-правового субъекта, которые могут осуществляться различными способами: через оплату услуг по тарифам обязательного медицинского страхования, бюджетные выплаты региона, если доходы от ОМС недостаточны, или комбинация обоих источников. Эти выплаты могут носить разовый характер (при вводе объекта в эксплуатацию), предоставляться ежегодно на протяжении всего периода договора или поступать периодически в течение нескольких лет, согласно условиям заключённого соглашения.

Государственные обязательства по возмещению расходов могут подвергаться изменениям во времени, поэтому частные инвесторы предпочитают заключать именно концессионные соглашения. Чем объясняется такое предпочтение? Ключевым фактором здесь выступает передача имущества государству по окончании оговоренного договором срока. Согласно классическому варианту государственно-частного партнерства, регулируемого Федеральным законом № 224-ФЗ, объект остаётся в распоряжении инвестора, и смена собственника не предусматривается. Именно поэтому участники процесса чувствуют большую уверенность в том, что после передачи объекта государством будут полностью компенсированы расходы инвестора.

При осуществлении инвестиций в строительство медицинского учреждения инвестор часто привлекает в качестве финансового партнёра банковскую структуру (так называемый SPV-партнёр). Среди крупнейших игроков в сфере проектного финансирования ГЧП в области медицины выделяются крупные российские банки: ВЭБ.РФ, Газпромбанк, Сбербанк и ВТБ. Банковские структуры проявляют повышенный интерес к таким инвестициям, если предполагается возврат капитала через систему обязательного медицинского страхования. В случаях, когда такая гарантия отсутствует и речь идёт о модели коммерческой клиники, возникает необходимость проведения тщательного маркетингового исследования, направленного на изучение платежеспособности региона и конкурентной обстановки.

Сегодня всё чаще поднимается тема государственно-частного партнёрства в связи с обсуждением вопросов интеграции частных медицинских учреждений в систему обязательного медицинского страхования. В данном контексте ГЧП представляется перспективным направлением, способствующим формированию конкурентоспособной среды. Разрешение частичным зачислением средств ОМС, поступающих за медицинскую помощь, оказываемую в частном учреждении, станет стимулом для расширения сектора добровольного медицинского страхования, изменения налоговой нагрузки на прибыль медицинских организаций и предпринимателей, инвестирующих в сферу здравоохранения [7].

Любая частная медицинская организация имеет возможность подавать заявление на включение определённых видов, профилей и объёмов медицинской помощи в программу ОМС до 1 сентября текущего года. После подачи заявок специальная комиссия по разработке территориальной программы ОМС в течение оставшегося календарного года проводит рассмотрение заявлений и определяет объёмы предоставляемых услуг. Сейчас этот процесс регулируется уведомительным порядком: если медицинское учреждение соответствует установленным лицензионным требованиям, то ему обязательно выделяют соответствующие объёмы медицинской помощи. Стоит отметить, что недавно депутаты Госдумы одобрили во втором и третьем чтениях законопроект, предполагающий замену существующего уведомительного порядка на заявительный для частных клиник, желающих присоединиться к системе обязательного медицинского страхования [8].

Частные клиники, вступая в систему обязательного медицинского страхования, сталкиваются с рядом трудностей:

— Недостаточная прозрачность механизмов распределения прав медицинским организациям на выполнение определенных видов, профилей и объемов медицинской помощи.

— Низкий уровень тарифов, покрывающий лишь фактические затраты на оказание услуг, в то время как коммерческая деятельность направлена на получение прибыли.

— Отсутствие гарантий финансирования участия в реализации территориальной программы ОМС, несмотря на открытость присоединения к ней любых частных медицинских учреждений.

— Дополнительный контроль со стороны Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (далее — МГФОМС) над соблюдением норм ведения лечебной деятельности и целевым расходованием бюджетных средств.

— Односторонняя инициатива МГФОМС по снижению тарифов на услуги.

— Невозможность компенсировать средствами ОМС покупку медицинского оборудования стоимостью свыше одного миллиона рублей, инвестиционные расходы, выплату кредитных обязательств перед банками и проценты по займам. Вероятно, целесообразно было бы предусматривать подобные ситуации специальными условиями в Тарифном соглашении на оплату медицинской помощи, осуществляемой в рамках территориальной программы ОМС.

По информации портала Росинфра [9], на текущий момент Внешэкономбанком реализуются 62 проекта в сфере здравоохранения на условиях государственно-частного партнерства. Из указанного количества проектов около 70 % выполняются на основе концессионных соглашений, оставшиеся 30 % представлены традиционными формами ГЧП. Более трети из них оценены свыше 1 млрд. рублей. Последние годы отмечены тенденцией роста стоимости проектов ГЧП с одного до трех миллиардов рублей и сокращением длительности их реализации с 20 до 18 лет.

К числу наиболее масштабных проектов относятся строительство инфекционной больницы и семи поликлиник в Новосибирске, пять объектов амбулаторно-поликлинического типа на Сахалине, создание перинатального и телемедицинского консультационного центров в г. Санкт-Петербург, а также онкологический центр в г. Перми.

Проанализируем пример успешной реализации инфраструктурного проекта в сфере здравоохранения на основе концессионного соглашения, касающегося возведения центров позитронно-эмиссионной томографии (далее — ПЭТ-центр) в городах Подольск и Балашиха.

Реализация проекта основана на положениях Федерального закона № 115-ФЗ. Итоги проведенных в 2014 году электронных торгов привели к заключению концессионных соглашений 4 марта 2015 года. Объекты были запущены в эксплуатацию в четвертом квартале 2017 года. Основная роль концессионера принадлежит обществу с ограниченной ответственностью «ПЭТ-Технолоджи». Примерная стоимость проекта составила:

— ПЭТ-центр в г. Подольске — 1,5 млрд рублей,

— ПЭТ-центр в г. Балашихе — 2,3 млрд рублей.

Механизм возврата инвестиций включает минимально гарантированный доход (далее — МГД) в рамках государственной программы бесплатной медицинской помощи жителям Подмосковья, составляющий 90 % от общей стоимости оказанных услуг, и коммерческую деятельность, обеспечивающую 10 %.

Компенсация расходов концессионера производится по утвержденным тарифам Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области, а также за счет межбюджетных трансфертов из регионального бюджета, направленных на погашение 30 % инвестиционных затрат в соответствии с установленными тарифами.

Концессионер обязан обеспечивать финансирование, разработку проекта, строительные работы, техническое обслуживание и ремонт объекта, а также оказывать медицинские услуги в объемах, предусмотренных соглашением. Со своей стороны, государство гарантирует минимальный доход и обязуется покрыть сумму основной задолженности и начисленные проценты в случае преждевременного прекращения действия концессионного соглашения.

Сейчас возможность заключения концессионных соглашений в сфере здравоохранения существует преимущественно в Московской области и городе Санкт-Петербурге. Такое положение дел обусловлено отсутствием заинтересованности Минфинов большинства российских регионов в реализации механизма гарантированного дохода. Дело в том, что принятие решения о финансировании направлений пациентов требует долговременного планирования (свыше десяти лет), тогда как региональные бюджеты формируются лишь на трехлетний период. Однако финансовые ведомства отдельных субъектов федерации могут рассмотреть альтернативные варианты сотрудничества, исключающие применение МГД. К примеру, инвесторы имеют право зарабатывать на предоставлении немедицинских сопутствующих услуг.

При отсутствии механизма гарантированного дохода в рамках обязательного медицинского страхования невозможно обеспечить рентабельность функционирования центров позитронно-эмиссионной томографии. Высокая стоимость медицинских процедур делает лечение недоступным для значительной части населения. Сложности с возвратом вложенных средств возникают вследствие заниженного уровня оплаты медицинских услуг в рамках системы ОМС, а также отсутствия гарантий со стороны государства относительно потока пациентов и доходов инвесторов в регионах. Оценка перспектив выхода на региональный рынок осуществляется исключительно на основании анализа медицинской статистики и расчетов необходимых объемов оказываемых услуг.

Наиболее популярными и высокодоходными областями в здравоохранении являются онкологические заболевания, процедуры гемодиализа, сердечно-сосудистые патологии и вспомогательные репродуктивные технологии, такие как ЭКО. Кардиологическая помощь чаще всего представлена процедурами стентирования коронарных артерий, а в лечении онкологических заболеваний используются лучевая и химиотерапия, а также методы диагностики с использованием позитронно-эмиссионной томографии. Противоопухолевое медикаментозное лечение проводится в специализированных центрах амбулаторной онкологической помощи. Примером успешного проекта является протонная терапевтическая клиника в г. Санкт-Петербург, где возмещение расходов инвесторов обеспечивается путем предоставления государственных квот на оказание дорогостоящей специализированной медицинской помощи, не входящей в стандартную программу обязательного медицинского страхования.

Инвесторы уверены в стабильном спросе на медицинские услуги указанных направлений и готовы осуществлять вложения вне зависимости от текущего уровня тарификации обязательного медицинского страхования. Финансовые поступления за предоставляемые медицинские услуги не ограничиваются рамками установленных тарифов ОМС и выделяемых объемов государственного заказа.

Механизм взаимодействия частных медицинских организаций с государственными структурами должен обеспечивать доступность качественных медицинских услуг для граждан, сохраняя высокий уровень финансовой устойчивости и социальной ответственности бизнеса. Предлагаемые направления изменений позволят укрепить доверие населения и эффективно реализовать программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

1. Повышение прозрачности финансирования.

Необходимым условием устойчивого функционирования системы являются ясные механизмы учета и отчетности. Именно поэтому одним из приоритетных направлений должно стать создание четкого и понятного порядка мониторинга финансовых потоков.

— Создание открытой информационной системы: Государству следует внедрить автоматизированную систему мониторинга движения денежных средств в здравоохранении, доступной как государству, так и общественности. Эта мера повысит прозрачность расходов, предотвратит злоупотребления и коррупционные схемы.

— Формирование общедоступных отчетов: Ежегодно публикуемые отчёты о распределении средств в разрезе объемов услуг, полученных гражданами, повысят доверие граждан к системе здравоохранения и улучшат управляемость процессами.

— Использование аудитов: Проведение регулярных проверок бюджетов, выделяемых на медицинскую помощь, позволит своевременно выявлять нарушения и оперативно реагировать на случаи неэффективного использования средств.

2. Оптимизация тарифов обязательного медицинского страхования.

Современная ситуация характеризуется недостаточной компенсацией затрат частных клиник, работающих в рамках системы ОМС. Чтобы устранить данную проблему, рекомендуется проведение комплексной реформы тарификации медицинских услуг.

— Реформа системы расчета тарифов: Нужно ввести новую методику расчета стоимости услуг, учитывающую объективные показатели себестоимости медицинских вмешательств, региональную дифференциацию цен и динамику потребительских цен (инфляцию).

— Установление минимальных гарантированных ставок возмещения: Зафиксировать минимальные ставки возмещения расходов частных клиник на уровне экономически обоснованных показателей, обеспечивая справедливую компенсацию их затрат.

— Разделение оплаты по видам работ: Расчет выплат должен учитывать не только факт выполненных манипуляций, но и сложность случая, длительность пребывания пациента, квалификацию специалиста и используемое оборудование.

3. Развитие инфраструктуры информатизации.

Автоматизация процессов управления и взаимодействия между медицинскими учреждениями должна осуществляться постепенно и последовательно, начиная с простейших форматов электронного документооборота и заканчивая созданием централизованной информационной системы здравоохранения.

— Единая электронная медицинская карта: Разработать единую электронную базу данных, содержащую всю необходимую информацию о здоровье граждан, что облегчит координацию действий медицинских работников разных уровней и повысит точность диагностики.

— Цифровая регистрация обращений: Автоматизация записи пациентов на прием к врачу и обработки запросов снизит временные издержки, увеличит пропускную способность клиник и сократит очереди.

— Электронный рецептурный оборот: Электронные рецепты упростят процедуру выдачи лекарственных препаратов, исключив необходимость повторного посещения врачом.

4. Поддержка инноваций.

Постоянное внедрение новых технологий в диагностику и лечение повышает качество медицинских услуг и увеличивает удовлетворенность пациентов. Поэтому важно поддерживать инициативы частных клиник, направленные на использование передовых подходов и решений.

— Предоставление субсидий и грантов: Частным организациям следует поощрять путем выделения целевых субсидий и грантов на приобретение нового оборудования, разработку уникальных методов диагностики и лечения, внедрение робототехники и телемедицинских сервисов.

— Налоговые льготы: Целесообразно введение специальных налоговых режимов, стимулирующих инвестиции в новые технологии и исследования в области медицины.

— Участие в клинических испытаниях: Привлечь больше частных клиник к участию в масштабных исследованиях, проводимых совместно с научными центрами и фармацевтическими компаниями.

5. Подготовка квалифицированного кадрового состава.

Высокий профессионализм сотрудников медицинских учреждений является залогом успешного выполнения задач в области здравоохранения. Вот почему необходимо уделить особое внимание повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала.

— Организация профессиональных тренингов: Постоянное обучение и переобучение кадров позволяют специалистам овладеть новыми методами и технологиями, применяемыми в медицине.

— Аккредитация и сертификация: Важно установить строгие требования к уровню подготовки врачей и сестринского персонала, регулярно проводить аттестацию и проверку компетенций.

— Совместные образовательные проекты: Учреждения высшего образования и профессиональные ассоциации могут сотрудничать с частными медицинскими организациями, создавая курсы переподготовки и повышения квалификации.

Таким образом, реализация предложенных мероприятий позволит существенно усовершенствовать существующую систему взаимодействия государства и частных медицинских организаций, сделать её более эффективной и социально ориентированной. Эти изменения обеспечат расширение возможностей населения пользоваться качественными услугами здравоохранения вне зависимости от территориальной удаленности и достатка.

Литература:

1. Мещерякова Ж. В. Медицинский кластер в системе здравоохранения региона как инновационная модель интеграции субъектов государственно-частного партнерства/ Ж. В. Мещерякова // Экономика и бизнес: теория и практика. — 2015. — № 3. — С. 43–45. — URL: https://cyberleninka.ru/article/n/meditsinskiy-klaster-v-sisteme-zdravoohraneniya-regiona-kak-innovatsionnaya-model-integratsii-subektov-gosudarstvenno-chastnogo
2. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.03.2025) Режим доступа: URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/b4b1f6c989d6d2722384d552d3fa644ee0dbae69/
3. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993 с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 01.07.2020) Режим доступа: URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_28399/
4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.03.2022 г. № 177 «Об утверждении состава Координационного совета Министерства здравоохранения Российской Федерации по государственно-частному партнерству» Режим доступа: URL: https://docs.cntd.ru/document/350251710
5. Федеральный закон «О концессионных соглашениях» от 21.07.2005 № 115-ФЗ: Режим доступа: URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_54572/
6. Федеральный закон «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» от 13.07.2015 № 224-ФЗ Режим доступа: URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_182660/
7. Мещерякова Ж. В. Реформирование системы обязательного медицинского страхования: региональный аспект // Вестник Северо-Кавказского гуманитарного института. — 2016. — № 1 (17). — С. 121–124. — URL: https://www.elibrary.ru/ip_restricted.asp?rpage=https %3A %2F %2Fwww %2Eelibrary %2Eru %2Fitem %2Easp %3Fid %3D25657288
8. Портал информационной поддержки специалистов ЛПУ URL: https://www.zdrav.ru/news/1102875-gosduma-ujestochila-usloviya-dlya-chastnyh-klinik-v-programme-oms
9. Официальный сайт Росинфра URL: https://rosinfra.ru/