Жировая эмболия (ЖЭ) — патофизиологическое явление, характеризующееся системной диссеминацией жировых эмболов в кровотоке. Практически у всех пациентов с полиравмой, преимущественно опорно-двигательной системы, определяется незначительное количество капель жира в биологических средах и органах, не имеющих клинических проявлений и купирующихся спустя несколько дней после травмы. Однако, у некоторых пациентов развивается тяжелый клинический синдром мульторганной патологии связанный с нарушениями микроциркуляции, системной воспалительной реакцией, полиорганной недостаточностью и уровнем летальности, достигающим 36 %. На сегодняшний день нет «золотого стандарта» диагностики синдрома ЖЭ, поэтому все чаще используют различные методики визуализации. Приведен клинический пример своевременной диагностики синдрома ЖЭ у пациента 51 года с закрытым перелом средней трети большеберцовой, малоберцовой костей левой голени со смещением отломков, после ДТП, с использование неинвазивной методики билатерального транскраниального допплеровского мониторирования потоков в средних мозговых артериях с микроэмболодетекцией на ультразвуковом транскраниальном допплеровском анализаторе.

Ключевые слова: политравма, синдром жировой эмболии, билатеральное транскраниальное допплеровское мониторирование с микроэмболодетекцией в средних мозговых артериях.

Fat embolism (FE) is a pathophysiological phenomenon characterized by systemic dissemination of fat emboli into the bloodstream. Nearly all patients with polytrauma, predominantly involving the musculoskeletal system, exhibit small amounts of fat droplets in biological fluids and organs, which are clinically silent and resolve within days after the injury. However, some patients develop a severe clinical syndrome of multiorgan pathology associated with microcirculatory disturbances, systemic inflammatory response, multiple organ failure, and a mortality rate of up to 36 %. To date, there is no «gold standard» for diagnosing FE syndrome, leading to the increasing use of various imaging modalities. We present a clinical case of timely FE syndrome diagnosis in a 51-year-old male with a closed, displaced mid-shaft fracture of the left tibia and fibula following a motor vehicle accident. Diagnosis was achieved using a noninvasive technique of bilateral transcranial Doppler (TCD) monitoring of middle cerebral artery flow with microemboli detection, performed on an ultrasound transcranial Doppler analyzer.

Keywords: Polytrauma, Fat embolism syndrome (FES), bilateral transcranial Doppler (TCD), monitoring with microemboli detection in middle cerebral arteries (MCAs).

Ввиду роста числа автотравм, травматических повреждений при обрушении жилых домов (взрывы газа) и других сооружений, падении работающих с высоты, травм с размозжением конечностей и развитием шока, возрос уровень смертности населения трудоспособного возраста (группа от 20 до 60 лет), в сравнении с аналогичными показателями в странах Европы, что повышает число случаев жировой эмболии [1, 2, 3]. Травматическая жировая эмболия относится к тяжелым ранним осложнениям политравм, возникающая на фоне тяжелого шока, обусловленного кровопотерей, снижением объема циркулирующей крови, нарушениями микроциркуляции и гипоксией, однако, при ранней диагностике и профилактических мероприятиях исход может быть благоприятным [4].

По определению ряда авторов, жировая эмболия (fat embolis syndrome –ЖЭ) — это множественная окклюзия кровеносных сосудов каплями жира (жировыми эмболами), недифференцированными липидными массами, липидными комплексами, жировыми клетками размером, не превышающим 6–8 мкм [2, 3, 4]. Это патологическое состояние, одно из осложнений политравмы, выступающее в качестве причины летальных исходов на ранних стадиях травматической болезни [4, 5].

Первую классификацию ЖЭ предложил E. Rayer (1898) разделив ее на мозговую и легочную формы, H. Killian (1931) — на ЖЭ большого и малого круга кровообращения, H. Fromman (1961) предложил именовать легочную форму первичной, а мозговую — вторичной ЖЭ, тогда как И. В. Давыдовский (1961), в зависимости от момента травмы, выделил немедленную (сверхраннюю), раннюю и позднюю (замедленную) патологию. В 1982 году А. Ю. Пащуком и А. В. Ивановой была предложена клиническая классификация ЖЭ включающая 3 формы: молниеносную, приводящую к смерти пациента в течение нескольких минут; острую, развивающуюся в первые часы после травмы и подострую — с латентным периодом от 12 до 72 часов. Причем, традиционно, клиническая картина ЖЭ развивается после «светлого промежутка», вариабельность которого составляет от 3–6 часов до 3–4 суток, с основным симптомом нарастающей дыхательной (кислородной) недостаточности и дисфункции сердечно-сосудистой системы [4, 6, 7, 8, 10]. Нередко ЖЭ протекает под маской пневмонии, респираторного дистресс-синдрома взрослых, черепно-мозговой травмы и другой патологии, что способствует значительному росту летальности.

Для диагностики синдрома ЖЭ традиционно используют критерии Gurd and Wilson, включающих 3 «больших» (острая дыхательная недостаточность (ОДН), энцефалопатия, петехиальная сыпь) и 8 «малых» (тахикардия, лихорадка, изменения сетчатки глаза (жировые микроэмболы), показателей крови (тромбоцитопения, анемия, повышение СОЭ) и моче (олиго/анурия, наличие капель жира), капли жира в мокроте) критериев [2, 4, 7, 8, 9]. Простыми неинвазивными методами ранней диагностики жировой эмболии являются флуоресцентная микроскопия крови на жир, рентгенография легких, ЭКГ и исследование глазного дна, однако большие трудности вызывает диагностика ЖЭ у пациентов в бессознательном состоянии, когда возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики между травматическим шоком 3–4 степени, тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) и жировой эмболией [2, 4, 6, 7, 8, 10].

До сих пор остаются недостаточно изученными критерии ЖЭ при политравмах, основанные на обнаружении микроэмбол в сосудах головного мозга.

Результаты и обсуждение

Пациент М., 51 года, доставленный бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение ГБУЗ КГКБ № 11 г. Кемерово после ДТП и оказания первой помощь на месте происшествия (транспортная иммобилизация и обезболивание), осмотрен врачом травматологом, с установлением диагноза: закрытый перелом средней трети большеберцовой, малоберцовой кости левой голени со смещением отломков. После выполнения необходимых клинико-лабораторно-функциональных исследований врачом травматологом было принято решение о выполнении скелетного вытяжение левой голени, с использованием местной анестезии. После выполнения манипуляции для дальнейшего наблюдения и лечения пациент был переведен в отделение травматологии. Через 12 часов, после проведения травматологического вмешательства, состояние пациента резко ухудшилось за счет появления симптомов церебральной и дыхательной недостаточности, которые прогрессивно нарастали. Для осмотра пациента, оценки клинической ситуации и определения дальнейшей тактики ведения, был приглашен врач реаниматолог. Проведя оценку сознания по шкале комы Глазго (ШКГ-15 баллов), врач реаниматолог засвидетельствовал дезориентацию пациента во времени и пространстве, а также отметил его выраженное психомоторное возбуждение. Сохранялось спонтанное дыхание через естественные пути с частотой (ЧД)=22 в мин., сатурация (SpO2) составляла 92 %, индекс оксигенации (paO2/FiO2) соответствовал 210 мм.рт.ст., уровень артериального давления (АД — 150/90 мм.рт.ст.) с тенденцией к гипертензии, тахикардия (пульс (Ps) — 102 в/мин). С целью дифференциальной диагностики острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и пневмонии, была выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) черепа с оценкой состояния головного мозга и органов грудной клетки. В результате проведенных исследований были установлены томографические атрофические изменения головного мозга, без признаков патологических изменений органов дыхания. С учетом результатов обследование было диагностировано абстинентное состояние с делирием, с последующим переводом пациента в палату интенсивной терапии отделения реанимации. В динамике, на фоне нарастающих признаков дыхательной недостаточности, проведена интубация трахеи и перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). С учетом анамнестических и клинических данных было высказано предположение о развитии у пациента смешанной форма синдрома травматической жировой эмболии. Для верификации диагноза ЖЭ, пациенту было проведено билатеральное транскраниальное допплеровское мониторирование с микроэмболодетекцией (МЭС) в средних мозговых артериях (СМА).

Для верификации признаков ЖЭ (микроэмбол) в сосудах головного мозга проводилось билатеральное транскраниальное допплеровское мониторирование потоков в СМА с МЭС на ультразвуковом транскраниальном допплеровском анализаторе Ангиодин (Биосс, Россия) импульсно-волновыми датчиками с частотой 2 МГц, фиксированными на шлеме Спенсера. Локация СМА одновременно с двух сторон выполнялась через височное акустическое «окно» (лоцированы правая и левая СМА на глубине 55 мм) на протяжении 40 минут в положение пациента лежа, с использованием минимальных уровней усиления и мощности, обеспечивающих сохранность допплеровского спектра и минимизацию артефактов. Идентификация МЭС вовремя мониторирования осуществлялась автоматически, с последующим анализом результатов и дифференцировкой МЭС от артефактов с использованием критериев дифференцировки (эмбола/артефакт). В случаях обнаружения микроэмбол регистрация проводилась с оценкой их интенсивности (учет количества МЭС/час), частоты (Гц), мощности (дБ), длительности (мс) каждого, с дальнейшей математической обработкой полученной информации путем вычисления энергетических индексов (ЭИ) МЭС, по формуле представляющих собой произведение мощности сигнала (дБ) на его длительность (мс)-ЭИ (Дж*10 -3). В результате исследования были получены следующие показатели: СМА справа — 60, слева — 56 микроэмболических сигналов частотой от 500 до 1300 Гц; мощностью от 13 до 30 дБ и длительностью эмбола от 29 до 73 мс, позволивших своевременного верифицировать диагноз синдрома ЖЭ и определится с тактикой дальнейшего ведения: хирургический этап — открытая репозиция костных отломков, экстрамедулярный металлоостеосинтез средней трети диафиза большеберцовой кости левой голени, с последующим переводом в палату интенсивной терапии отделения реанимации. Спустя сутки, после проведения оперативного вмешательства, пациенту было выполнено контрольное билатеральное транскраниальное допплеровское мониторирование с микроэмболодетекцией в СМА, через височный акустический доступ с лоцированием СМА справа и слева на глубине 55 мм, не зарегистрировавшие наличия микроэмболических сигналов.

После проведения патогенетической эффективной терапии в отделениях реанимации и травматологии, пациент был выписан из стационара.

Заключение

Таким образом, использование метода билатерального транскраниального допплеровского мониторирования потоков в средних мозговых артериях (СМА) с микроэмболодетекцией (МЭС) на ультразвуковом транскраниальном допплеровском анализаторе, может стать одним из ранних маркером развития синдрома ЖЭ, способствующих своевременному выбору рациональной хирургической тактики и дальнейшему лечению пациентов с политравмой, повышая частоту благоприятных исходов.

Литература:

1. Габдуллин М. М., Митракова Н. Н., Гатиатулин Р. Г., Роженцов, КоптинаА.В., Сергеев Р. В. Синдром жировой эмболии // СТМ — 2012. — № 1. С. 108–114;
2. Габдуллин, М. М. Ранняя диагностики и лечение синдрома жировой эмболии у пациентов с тяжелой травмой нижних конечностей: дис. канд. мед. наук: 14.01.15 / Габдуллин Марат Мансурович. — Казань, 2020–151 с.;
3. Борисов, М. Б. Синдром жировой эмболии при сочетанных травмах. Прогнозирование, профилактика, диагностика, лечение: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.27 / Борисов Максим Борисович. — Санкт-Петербург, 2001–24 с.;
4. Бочаров С. Н., Лебедь М. Л., Кирпиченко М. Г. Новый взгляд на патогенез синдрома жировой эмболии // Политравм. — 2016. — № 4;
5. Волков В. Е., Волков С. В. Неотложная помощь при жировой эмболии. Медицинская сестра. //2019; 21 (3): 35–37. https://doi.org/10.29296/25879979–2019–03–10;
6. Дмитриев И. В., Доросевич А. Е. Жировая эмболия: история и терминологические особенности // Уральский медицинский журнал. — 2017. — № 4. — С. 88–92;
7. Колесников В. В., Рахимов Б. М., Кирсанов А. Н., Бормотов А. В. Жировая эмболия посттравматического периода // Тольяттинский медицинский консилиум. — 2018. — № S1. — С. 11–23;
8. Тришин Л. С., Неборский Н. В., Володько Ф. Ф., Петров В. М., Штолле В. Л. Опыт лечения больных с травматической жировой эмболией. // Медицинские новости — 2004, № 2;
9. В. Н. Яковлев, Ю. В. Марченков, Н. С. Панова, В. Г. Алексеев, В. В. Мороз Жировая эмболия // Общая реаниматология — 2013, IX;
10. Fat embolism: the hidden murder for trauma patients! Review Article. Rev. Col. Bras. Cir. 51.2024. https://doi.org/10.1590/0100–6991e-20243690-en.