Расстройства аутистического спектра (РАС) представляют собой чрезвычайно гетерогенную группу нарушений нервно-психического развития многофакторного генеза. Большинству детей данной нозологической категории требуется постоянный контроль со стороны педиатра и специалистов разных направлений медицины в связи с наличием у них коморбидности или коморбидной патологии. Коморбидностью называют существование двух и более расстройств у одного человека одновременно.

Ключевые слова : коморбидность, расстройства аутистического спектра, нарушения нервно-психического развития, умственная отсталость, когнитивные нарушения, генетические нарушения, судорожные расстройства, эпилепсия, синдром дефицита внимания и гиперактивности.

Autism spectrum disorders (ASD) are an extremely heterogeneous group of neuropsychiatric disorders of multifactorial origin. Children of this nosological category need comprehensive supervision by a pediatrician and specialists from other fields of medicine due to the presence of comorbidity or comorbid pathology. Comorbidity refers to the existence of two or more disorders in one person at the same time.

Keywords : comorbidity, autism spectrum disorders, neuropsychiatric disorders,mental retardation, cognitive disorders, genetic disorders, seizures, epilepsy, attention deficit hyperactivity disorder.

Коморбидность может быть:

— в рамках одной группы, например, несколько расстройств развития вместе;

— в рамках разных групп, например, расстройство развития и психическое расстройство одновременно;

— последовательная, то есть одно расстройство формируется из-за другого.

Коморбидные состояния у детей с РАС включают в себя различные нарушения, которые можно разделить на две основные группы:

Соматические проявления: частые респираторные заболевания, различные аллергические реакции, проблемы с пищеварением (запоры и диареи).

Неврологические симптомы: нарушения сна, гиперактивное поведение, дефицит внимания, судорожные состояния.

Согласно статистическим данным, около 70 % детей, страдающих аутизмом, сталкиваются с подобными сопутствующими расстройствами.

Важно отметить, что коморбидные состояния могут существенно влиять на качество жизни ребенка с РАС и требуют особого внимания при составлении плана лечения и реабилитации.

Актуальность статьи обусловлена тем, что родителям детей с РАС чрезвычайно важно быть осведомлёнными о таком понятии как коморбидность. Знание о коморбидных состояниях играет ключевую роль в комплексной оценке здоровья ребенка данной нозологической категории. Это позволяет выявить наличие сопутствующих заболеваний и нарушений, которые могут сопровождать основной диагноз.

Своевременное обнаружение коморбидных состояний особенно важно, поскольку они могут требовать специального лечения, в том числе медикаментозной терапии. Это помогает обеспечить более качественную и эффективную помощь ребёнку, учитывая его особенности.

К коморбидным патологиям, сопровождающим аутизм, относятся, например: повышенная раздражительность, самоповреждающее поведение, агрессия, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), расстройства настроения, кататония, синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) или без неё (СДВ), расстройства сна и т. д.

В какой момент стоит задуматься о наличии коморбидности у ребенка с расстройствами аутистического спектра?

— появление новых симптомов или ухудшение ранее существовавших;

— появление не связанных с РАС проблем

— возникновение тревоги и фобий;

— колебания настроения;

— нарушения сна, питания и общего самочувствия;

— изменения уровня активности;

— отсутствие эффекта от терапии [1, c. 56].

Наиболее частые коморбидные нарушения при РАС:

1. Когнитивные нарушения

Расстройства аутистического спектра часто сопровождаются различными ментальными нарушениями, включая общее недоразвитие речи (ОНР). Это проявляется в сложности понимания речи и затруднениях при построении грамматически правильных предложений. Статистические данные показывают, что у 60 % детей с РАС выявляются сопутствующие когнитивные нарушения. Это означает, что более чем у половины детей данной нозологической категории присутствуют дополнительные проблемы с развитием. Наличие коморбидности требует особого подхода к организации психолого-педагогической помощи. Важно учитывать индивидуальные особенности восприятия и обработки информации каждым ребёнком, чтобы разработать максимально эффективную программу поддержки.

2. Генетические нарушения

Статистические исследования показывают, что примерно у 15 % детей с расстройствами аутистического спектра выявляются различные генетические нарушения. К наиболее распространённым относятся: синдром хрупкой Х-хромосомы, синдром Ангельмана, туберозный склероз, синдром дупликации 15-й хромосомы, другие хромосомные аномалии.

Ранняя диагностика этих генетических нарушений позволяет своевременно разработать индивидуальную программу поддержки и обеспечить максимально эффективное сопровождение, учитывая все особенности ментального и физического здоровья ребёнка [2, с. 212].

3. Психиатрические расстройства

Статистика коморбидных расстройств у детей с РАС показывает следующие данные:

— 70 % детей имеют одно сопутствующее психическое расстройство;

— 30 % детей сталкиваются с двумя или более коморбидными психическими расстройствами.

Основные проявления коморбидных состояний включают:

— тревожные расстройства различного характера;

— депрессивные состояния разной степени выраженности;

— обсессивно-компульсивные нарушения, характеризующиеся: повторяющимися навязчивыми идеями, навязчивыми действиями, навязчивыми мыслями и т. д.

Наличие таких сопутствующих расстройств существенно влияет на общее состояние ребёнка и требует особого внимания при планировании лечения и реабилитационных мероприятий.

4. Судорожные расстройства и эпилепсия

Судорожные расстройства и эпилепсия являются достаточно распространёнными сопутствующими заболеваниями у детей с расстройствами аутистического спектра. Статистика показывает, что примерно у 40 % детей с РАС диагностируются подобные нарушения.

Особую группу риска составляют дети, у которых выявлены:

— генетические синдромы различного происхождения;

— когнитивные нарушения различной степени выраженности.

У этих категорий детей вероятность развития судорожных расстройств и эпилепсии значительно выше среднего показателя. Это важно учитывать при планировании комплексного обследования и лечения ребёнка с РАС [3, с. 233].

5. СДВГ

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — это комплекс интеллектуальных, поведенческих и эмоциональных проявлений, связанных с нарушением нервно-психического развития. Выражается в трудностях с концентрацией внимания, импульсивности и гиперактивности. Простыми словами, это особенность работы мозга, которая влияет на то, как ребенок учится, общается и ведёт себя в обществе.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности достаточно часто встречается среди детей с расстройствами аутистического спектра. По статистическим данным, около 30 % детей с РАС демонстрируют характерные симптомы СДВГ.

Диагностика СДВГ у аутичных детей представляет собой сложную задачу, требующую особого подхода. Для точного определения диагноза необходимо соблюдение ряда важных условий:

— специальная образовательная среда, учитывающая особенности ребёнка;

— учёт индивидуальных мотиваций в процессе работы;

— использование визуальной поддержки для лучшего понимания заданий;

— применение методов альтернативной и дополнительной коммуникации.

До создания оптимальных условий невозможно достоверно определить, являются ли такие проявления, как неспособность сидеть на занятии, проблемы с удержанием внимания, импульсивное поведение и т. д., прямыми симптомами СДВГ или связаны с другими факторами, такими как:

— недостаточная адаптация среды;

— отсутствие мотивации;

— проблемы с коммуникацией.

6. Заболевания желудочно-кишечного тракта

У большинства аутичных детей диагностируются проблемы с желудочно-кишечным трактом. Обычно они проявляются в виде гастритов, хронических запоров, колитов или воспаления пищевода. Эти заболевания могут существенно влиять на общее состояние ребёнка, его поведение и способность к обучению. Наличие желудочно-кишечных проблем требует дополнительного медицинского наблюдения.

7. Проблемы со сном

Нарушения сна являются широко распространённой проблемой среди детей с РАС. Эти нарушения могут иметь различную природу происхождения:

Медицинские причины включают:

— обструктивное апноэ (остановки дыхания во время сна)

— гастроэзофагеальный рефлюкс (заброс содержимого желудка в пищевод)

В случаях, когда нарушения сна обусловлены этими медицинскими состояниями, их лечение может существенно улучшить качество сна ребенка.

Однако в большинстве случаев у детей с аутизмом нарушения сна носят поведенческий характер. Это означает, что проблемы со сном связаны с особенностями поведенческих паттернов ребёнка, его привычками и способами реагирования на различные социально-бытовые ситуации.

Нарушения сна у детей данной нозологической категории могут существенно влиять на качество жизни как самого ребёнка, так и всей его семьи. Поэтому их своевременное выявление и правильная диагностика первопричины являются важнейшими факторами для осуществления эффективной коррекции [4, с. 5].

8. Умственная отсталость

В большинстве случаев расстройства аутистического спектра сопровождаются умственной отсталостью (УО). Это явление представляет собой необратимое нарушение интеллектуальной сферы, которое формируется на ранних этапах развития человека. Характеризуется оно стойким снижением интеллектуальной деятельности и относится к категории дизонтогений — нарушений развития.

Ключевая особенность этого состояния заключается в том, что оно может развиться исключительно в период формирования мозга, то есть:

— во время внутриутробного развития

— в процессе родов

— в раннем постнатальном периоде (до 3 лет)

Механизм возникновения УО связан с поражением центральной нервной системы (ЦНС) в критические периоды её развития, которое не ограничивается только внутриутробным периодом — оно активно продолжается и в первые годы жизни ребёнка [5, с. 41].

Насчитывается около 3000 факторов, которые могут вызвать умственную отсталость, их можно разделить на 2 группы:

— эндогенные (внутренние) факторы: хромосомные, генетические нарушения, которые вызывают тяжёлые формы умственной отсталости. При этих факторах чаще всего интеллектуальный дефект сочетается с тяжёлыми нарушениями физического развития. Особенно следует отметить семейно-наследственные хромосомные нарушения. Хромосомные аномалии могут быть результатом патологий как в самих хромосомах, так и в одном или нескольких генах. Большинство генетических нарушений, переходящих только от одного из родителей, не ведёт к патологиям развития плода. Патологии обычно появляются тогда, когда плод унаследует идентичные аномальные гены от обоих родителей.

— экзогенные факторы:

а) Пренатальные (дородовые) включают в себя: резус-конфликт между матерью и ребёнком, алкогольную интоксикацию плода, хронические заболевания матери (такие как болезни печени и почек, которые могут приводить к попаданию продуктов распада в кровоток плода, вызывая хроническую интоксикацию и, соответственно, неблагоприятное развитие), лекарственную интоксикацию (вызванную приёмом медикаментов матерью), паразитарные инфекции (например, токсоплазмоз).

б) Натальные (во время родов): как чрезмерно быстрые, так и затяжные роды могут приводить к различным нарушениям коры головного мозга, они также способны вызывать локальные повреждения подкорковых структур мозга и механические травмы у ребёнка в процессе родов. Если родовая травма происходит на фоне асфиксии (удушья) — последствия оказываются более серьёзными. В таких случаях возникают функциональные изменения в головном мозге, которые в дальнейшем не подлежат полной компенсации.

в) Постнатальные (послеродовые): менингиты, менингоэнцефалиты. Психическое недоразвитие, возникшее от 0 до 3 лет, приводит к развитию ранних форм умственной отсталости. До достижения возраста 5 лет диагноз «умственная отсталость» не ставится, за исключением случаев, когда речь идет о наследственных формах заболевания [6, с. 251].

Взаимосвязь расстройств аутистического спектра и интеллектуальных нарушений играет первостепенную роль в изучении сложного феномена коморбидности у детей с аутизмом.

Важно понимать, что все перечисленные отклонения в развитии не являются частью диагностических признаков расстройств аутистического спектра. Они представляют собой самостоятельные состояния, которые могут сопутствовать аутизму, но не связаны с его развитием прямой причинно-следственной связью.

В данный момент реализуется проект «Разработка портфеля сопровождения для родителей ребёнка с РАС». Целью проекта является ознакомление родителей с основными аспектами адаптации и социализации первоклассника с аутизмом, а также изучение переживаний, страхов и ожиданий родителей в связи с началом школьного обучения. В проекте учувствуют 20 родителей будущих первоклассников с официально подтвержденным диагнозом «расстройства аутистического спектра». В рамках проекта была проведена эмпирическая работа, направленная на выявление специфики восприятия родителями периода адаптации при поступлении ребёнка данной нозологической категории в муниципальное автономное общеобразовательное учреждение города Ростова-на-Дону «Школа № 96 Эврика-Развитие имени Нагибина Михаила Васильевича».

Родители заполняли анкеты, на основании которых было выявлено, что дети у всех очень разные: кто-то успешно использует речь для коммуникации, а кто-то вообще не владеет вербальными навыками. У некоторых детей интеллект находится в пределах нормы, в то время как другие сталкиваются с разной степенью умственной отсталости. У кого-то хорошо развиты навыки самообслуживания, а кто-то даже руки помыть не может самостоятельно.

На основании полученной от родителей информации появилась необходимость в написании статьи на тему коморбидности и многогранности симптомов аутистического спектра. Сегодня этот вопрос особенно актуален — родители активно обсуждают его в специализированных онлайн-сообществах, на форумах и в чатах, посвященных проблемам РАС.

Актуальность темы коморбидных состояний подтверждается тем, что современные исследования всё чаще концентрируются на изучении сопутствующих расстройств при аутизме. И это неудивительно, ведь понимание коморбидности помогает лучше разобраться в индивидуальных особенностях каждого ребенка с РАС и разработать для него наиболее результативную стратегию коррекции и поддержки.

Разнообразие проявлений аутизма, которое стало очевидным при анализе анкет, подчёркивает важность изучения коморбидных нарушений и их влияния на развитие и качество жизни детей с расстройствами аутистического спектра. Именно поэтому коморбидность требует подробного рассмотрения и обсуждения среди специалистов и родителей детей данной нозологической категории.

Литература:

1. Гудков Р. А., Дмитриев А. В., Федина Н. В. Нарушения нутритивного статуса и коморбидность у детей. Вестник РУДН, серия Медицина, 2016, № 1, с. 54–58.
2. Кац Я. А., Пархонюк Е. В., Скрипцова С. А. Болезнь и норма. Мономорбидность, коморбидность и методология их диагностики. Саратовский научно-медицинский журнал, 2018, № 14 (2), с. 209–216.
3. Маллер А. Р. Теоретическое обоснование компенсации нарушений у детей с выраженной интеллектуальной недостаточностью // Профилактика зависимостей, 2017, № 3 (11) — с. 230–236.
4. Морозов С. А. К вопросу о коморбидности при расстройствах аутистического спектра // «Аутизм и нарушения развития», 2018, т. 16, № 2, с. 3–8.
5. Муталов А. Г. Коморбидная патология в практике врача-педиатра — особенности диагностики и тактики ведения. Фарматека, 2016, № 15, с. 39–43.
6. Стребелева Е. А. Воспитание и обучение детей дошкольного возраста с нарушением интеллекта: учебник для студентов педагогических специальностей — М.: Парадигма, 2011, с. 249–253