Актуальность. Актуальность проблемы малярийной инфекции обусловлена постоянным ростом случаев данного заболевания, регистрируемых по всему миру. Тем не менее настороженность медицинского персонала в отношении малярии остается на низком уровне. Ключевую роль в своевременном лечении играет правильно поставленный диагноз протозойной инфекции.

Целью настоящего сообщения явилась демонстрация тяжести состояния пациента (ребенок мужского пола 2022 года рождения) с диагнозом B51.9 Малярия, а также сопутствующим заболеванием — D64.9 Анемия, а также определение диагностической и прогностической ценности клинико-лабораторных критериев и методов, акцентирующих внимание врачей — клиницистов в отношении данного заболевания.

Описание случая. В апреле 2024 г. в Липецкую областную инфекционную больницу экстренно поступил ребенок 2022 года рождения. Состояние тяжелое. Отмечалось высокое повышение температуры. Во время сбора анамнеза было решено провести исследования на наличие малярийного плазмодия в крови пациента, так как предварительное установление диагноза малярии происходит на основании клинико-эпидемиологических показателей и требует лабораторного подтверждения, главным образом через обнаружение плазмодиев в крови пациента. Общий и биохимический анализы крови указывали на выраженный острый инфекционный процесс и анемию. При микроскопическом исследовании гематологических мазков малярийный плазмодий выявлен не был. Однако дальнейший анализ крови методом «толстых капель» подтвердил наличие плазмодия вида P. vivax. Вид плазмодия определялся на основании морфологических различий в промежуточных стадиях развития паразита. Растущая стадия паразита «шизонт» имела неправильную амебовидную форму.

Таким образом, пациенту был своевременно и точно поставлен диагноз Малярия (код по МКБ B51.9), а также сопутствующее заболевание — анемия (код по МКБ — D64.9).

Обсуждение. В статье обсуждаются текущее состояние и современные методы диагностики малярии, вызванной Plasmodiumvivax, у детей. Специалистами клинической лабораторной диагностики использованы критерии и подходы, которые акцентируют внимание на этом заболевании. Приведённый в данном сообщении пример иллюстрирует значимость своевременной диагностики и корректной интерпретации данных, полученных при помощи клинико- лабораторного анализа. Такой подход позволяет улучшить качество диагностики и повысить эффективность лечения, что особенно критично в педиатрической практике, так как своевременная диагностика сокращает продолжительность болезни и предупреждают развитие тяжелых осложнений.

Ключевые слова: малярия, Р. Vivax, анемия .

Введение

Актуальность.

Несмотря на достижения в области здравоохранения, малярия продолжает представлять собой серьезную угрозу, особенно для детей в возрасте до пяти лет. Это связано с риском осложнённых форм заболевания и высокой смертностью, обусловленной стремительным поражением микроциркуляции органов, включая головной мозг [1,7,12].

Раннее выявление малярии осложняется отсутствием типичных симптомов, а также атипичным течением болезни у детей, что затрудняет своевременную диагностику и начало специфической терапии. В результате часто возникают тяжёлые формы заболевания, угрожающие жизни [6].

По мнению авторов Степановой Т. Ф., Барановой А. М., Ходжаевой Н. М. тропическая малярия у детей может осложняться гемолитической анемией, при которой малярийный паразит поражает значительное количество эритроцитов [12,15].

Так как болезнь протекает с высокой температурой, вялостью, интоксикацией, то дифференцировать данное инфекционное заболевание можно лишь с проведением дополнительных лабораторно-диагностических исследований. Правильно установленный диагноз является основой своевременного и полноценного лечения.

Цель исследования: продемонстрировать тяжесть состояния пациента (ребенок мужского пола 2022 года рождения) с диагнозом B51.9 Малярия, а также сопутствующим заболеванием — D64.9 Анемия.Определить диагностическую и прогностическую ценность клинико-лабораторных критериев и методов, акцентирующих внимание врачей — клиницистов в отношении данного заболевания.

Материалы и методы: история болезни пациента (ребенок мужского пола 2022 года рождения) с заключительным диагнозом: Малярия (код по МКБ B51.9), а также сопутствующим заболеванием — анемия (код по МКБ D64.9). Из общенаучных методов применялся аналитический метод — обзор научной литературы.

Этический аспект

От родителя пациента (матери) было получено письменное информированное согласие на публикацию этого клинического случая и любых сопровождающих изображений.

Описание клинического случая

В 08.04.2024 г. в Липецкую областную инфекционную больницу экстренно поступил ребенок мужского пола 2022 года рождения. Состояние тяжелое. Со слов матери сын заболел 01.04.24. Отмечалась лихорадка до 39.8 градусов. Находился на самолечении дома. Первично обратились за медицинской помощью 8 апреля.

На момент обращения в больницу: кожные покровы бледные с легким желтушным оттенком. Катаральных явлений нет. В легких — хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень до +2 см, чувствительна. Селезенка краем. Стул оформленный. Рвоты не было. Мочился достаточно, безболезненно. Менингеальных симптомов нет. Очаговой симптоматики нет. Вялый. На осмотр не реагировал. Заторможен, на фоне температуры — судороги.

При сборе эпидемиологического анамнеза, выяснилось, что семья прибыла из Пакистана на самолете 09.09.2023. Во время нахождения на территории Южной Азии, были отмечены случаи укусов комарами. Так как Южная Азия является неблагоприятной по малярийной инфекции, врачом-инфекционистом было предположено инфекционное заболевание — малярия.

Пациент находился 8 дней на лечении в стационаре, из них 2 дня в ОАР. (отделении анестезиологии и реанимации).

В ходе лечения в условиях инфекционного стационара, проводились медицинские обследования. На основании диагностики были поставлен основной диагноз Малярия (код по МКБ — B51.9). Сопутствующий диагноз — Анемия (код по МКБ — D64.9). Диагноз выставлен на основании клинических, эпидемиологических данных и подтвержден обнаружением возбудителя при микроскопии препаратов крови.

Результаты медицинских обследований:

Результаты общего анализа крови и биохимического анализа крови от 08.04.24 представлены в табл. 1.

Таблица 1

Результаты клинико-лабораторного обследования от 08.04.24

При паразитологическом исследовании препаратов крови (Толстая капля крови) от 08.04.24 14.00 малярийные плазмодии не обнаружены.

Рис. 1. Паразитологическое исследование препаратов крови (Толстая капля крови) от 08.04.24. Малярийные плазмодии не обнаружены

Результаты общего анализа крови и биохимического анализа крови от 09.04.24 представлены в табл. 2.

Таблица 2

Результаты клинико-лабораторного обследования от 09.04.24

При паразитологическом исследовании препаратов крови (Толстая капля крови) от 09.04.24 14.00 обнаружены возбудители малярии Plvivax в стадии кольцевидного трофозоита 0–2 в п/зр.

Рис. 2. Паразитологическое исследование препаратов крови (Толстая капля крови) от 09.04.2024. Пораженные эритроциты с паразитами Plvivax 0–2 в п/зр

Результаты общего анализа крови и биохимического анализа крови от 10.04.24 представлены в табл. 3.

Таблица 3

Результаты клинико-лабораторного обследования от 10.04.24

При паразитологическом исследовании препаратов крови (Толстая капля крови) от 10.04.24 обнаружены возбудители малярии Plvivax в стадии кольцевидного трофозоита 0–4 в п/зр.

Рис. 3. Паразитологическое исследование препаратов крови (Толстая капля крови) от 10.04.24 Пораженные эритроциты с паразитами Plvivax 0–4 в п/зр

Обсуждение

Современный алгоритм диагностики малярии предусматривает анализ эпидемиологического анамнеза, клинической картины и подтверждение наличия малярийного плазмодия в периферической крови пациента.

Основным методом лабораторного подтверждения малярии остается микроскопическое исследование образцов крови, в том числе методы «толстых капель» и «тонких мазков», предусматривающих покраску мазков по методу Романовского — Гимзе [7,9,13]. Исследование толстой капли является «золотым стандартом» диагностики малярии и подразумевает изучение паразита минимум в 100 полях зрения. Обнаружение паразита в эритроцитах позволяет подтвердить заболевание. Если возбудитель не обнаружен, препарат считается отрицательным. В случае отрицательного результата исследование следует проводить 3 раза с интервалом в 12–24 часа. Тонкий мазок крови (один слой клеток) с окраской по Романовскому — Гимзе необходим для уточнения вида возбудителя путем изучения его строения. Кроме того, в мазке оценивают морфологию клеток крови. Как отмечает автор Бронштейн А. М., тонкий мазок обладает большей специфичностью и способен определить вид малярийного плазмодия благодаря лучшему сохранению морфологических характеристик паразита. В частности, форма клеток при этом методе остается более четкой, что облегчает их идентификацию. Это делает тонкий мазок важным инструментом для точного диагностирования малярии [3].

В настоящее время, с учетом современных исследований особенно актуальным становиться метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), ориентированный на детекцию ДНК малярийных паразитов, так как по мнению группы авторов Ван Ха, Рабинович С. А., Мюррей К. К., Магилл А. Дж. Метод ПЦР выявляет носительство даже при очень низкой паразетемии [4,16].

В отношении общего анализа крови особое внимание уделяется снижению уровня гемоглобина, уменьшению количества эритроцитов, изменению их размеров и формы, наличие лейкоцитоза. Биохимический анализ крови демонстрирует увеличение общего билирубина, трансаминаз и ЛДГ, снижение уровня глюкозы. Дополнительно проводятся лабораторно-биохимические исследования, которые включают оценку функции печени и почек. Также оцениваются коагулограмма, кислотно-щелочное состояние крови и гематокрит. При тяжелых формах заболевания в общем анализе мочи можно обнаружить эритроцитурию, протеинурию и цилиндрурию. Эти показатели являются важными для диагностики и оценки состояния пациента [2,3,11].

Имея клинические проявления, характерные и для других нозологий (таких как, грипп, ОРВИ, гастроэнтерит и др.) можно вовремя не заметить наличие малярии. И только грамотный сбор анамнеза, и проведение клинических-лабораторных исследований дают возможность дифференцировать и поставить точный диагноз для снижения риска осложнений и спасения жизни пациента.

В нашем случае вовремя поставленный диагноз дал возможность успешного лечения и сокращения продолжительности болезни у пациента.

Представлены результаты клинико-лабораторного обследования от 08.04.2024; 10.04.2024; 12.04.2024.

Общий анализ крови выполнялся с использованием прибора Sysmex XN-1000. Результаты анализа показали снижение количества эритроцитов и их аномалии, включая анизоцитоз и пойкилоцитоз. Отмечались уменьшение уровня гемоглобина и расчетного гематокрита.Данные гемограммы свидетельствовали о развитии гемолитической анемии, что согласовывалось с выводами Уайта Н.Дж., утверждавшего, что малярийная инфекция приводит к гемолизу как инфицированных, так и здоровых эритроцитов и вызывает дизэритропоэз в костном мозге.

Кроме того, наблюдалось значительное снижение уровня тромбоцитов, что по мнению Гусева Г. Р., может быть связано с активизацией гемостаза вследствие массивного гемолиза и токсического воздействия малярийных паразитов [7].

Автоматический подсчет лейкоцитов выявил лейкопению с повышенным содержанием нейтрофилов и наличием незрелых гранулоцитов, несмотря на относительное уменьшение других лейкоцитарных фракций.В начале обследования отмечался относительный лимфоцитоз, а при выздоровлении — моноцитоз. Во всех анализах отмечалась ускоренная СОЭ. Данные лейкоцитарной формулы и СОЭ согласовывались с исследованиями Озерянской А. Ю. и свидетельствовали о массивном остром инфекционном процессе [10].

Также нами были проведены дополнительные биохимические исследования у данного пациента, которые характеризовались повышением активности ферментов ЩФ, ЛДГ и увеличением показателей СРБ. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — фермент, который содержится во многих органах и тканях человека, в том числе в эритроцитах. При разрушении эритроцитов (гемолизе) наблюдается выход ЛДГ из эритроцита [2]. В отношении щелочной фосфотазы (ЩФ) в исследованиях Ходжаева Н. отмечалось, что при малярии наблюдаются существенные сдвиги микробицидной системы нейтрофилов, выражающиеся в повышении показателей кислой и щелочной фосфатаз, что свидетельствует о нарушении иммунных механизмов первой линии защиты.Высокое содержание СРБ наблюдается при хронических или острых бактериальных, вирусных инфекциях [15].

Согласно диагностическому протоколу, для оценки уровня паразитемии было проведено исследование с использованием метода «толстой капли крови». Автор Озерянская А. Ю. отмечает, что метод «толстой капли» обладает значительным преимуществом по сравнению с методом «тонкого мазка», так как он позволяет анализировать гораздо больший объем крови на ограниченной площади, что увеличивает шансы на обнаружение паразитов. Это особенно важно в случаях, когда паразитемия находится на низком уровне [10]. В процессе исследования толстая капля окрашивалась в нефиксированном состоянии, что приводило к разрушению эритроцитов и деформации плазмодиев. Такой подход обеспечивал более детальное наблюдение и повышал шанс обнаружения инфекционных агентов, что является критичным для эффективной диагностики.

В ходе микроскопического исследования «тонких мазков» и «толстых капель» крови от 08.04.2024 малярийный плазмодий не был выявлен.

Однако в мазках, собранных 10.04.2024 и 12.04.2024, наблюдался малярийный плазмодий, относящийся к виду P. vivax. Идентификация данного паразита основывалась на специфических особенностях промежуточных стадий его развития. Шизонтимел необычную амебовидную форму.

Сопоставляя результаты микроскопического исследования и отмеченные морфологические изменения, можно было с высокой уверенностью предполагать, что у пациента имел место острый инфекционный паразитарный процесс, связанный с малярией. Полученные результаты подчеркивают важность тщательного анализа образцов крови для диагностики инфекций, вызванных паразитами.

После проведенной антималярийной терапии при исследовании «тонких мазков» и «толстых капель» отмечались начальные признаки дегенерации паразита, которые выражались в изменениях структуры его ядра и цитоплазмы. При последующих цитологических исследованиях морфологические признаки деградации продолжали усиливаться. В день завершения антималярийной терапии и на следующий день исследование «тонких мазков» и «толстых капель» показали отрицательные результаты. С целью исключения единичных паразитов P. Vivax была осуществлена ПЦР, также показавшая отрицательный результат.

Заключение

Представлены результаты клинико-лабораторного обследования ребенка 2022 года рождения, поступившего в апреле 2024 г. в Липецкую областную инфекционную больницу. На описанном примере показана важность диагностики и интерпретации показателей, позволяющих осуществить своевременную диагностику малярии и провести специфическую терапию. Предложенные критерии позволят сократить продолжительность болезни и предупредить развитие тяжелых осложнений.

Список сокращений:

P. vivax — Plasmodiumvivax (трехдневная малярия).

Т.капля — толстая капля.

ОАК- общий анализ крови.

ОАР- отделении анестезиологии и реанимации.

ОВД- основной вариант диенты.

ИФА- имуно-ферментный анализ.

Литература:

1. Аракельян Р. С., Галимзянов Х. М., Коннова О. В. [и др.] Клинические и эпидемиологические особенности малярии у детей в Астраханской области / // Доктор.Ру. 2019. № 5(160). — [С. 27–29]. — DOI 10.31550/1727–2378–2019–160–5-27–29.
2. Божко В. Г., Иоанниди Е. А. [и др.] Малярия: диагностика, лечение, профилактика / // Лекарственный вестник. 2010. Т. 5, № 6(38). — [С. 23–28].
3. Бронштейн А. М. Тропические болезни и медицина болезней путешественников — М.: ГЭОТАР Медиа, 2014. — [C. 528].
4. Ван Ха, Рабинович С. А. и др. Возможности применения метода Nested ПЦР для диагностики малярии // Материалы III съезда Итало-Российского общества по инфекционным болезням. 5–6 декабря. СПб., 2002. — [С. 226].
5. Гусева Г. Р. Сложный случай дифференциальной диагностики малярии и гемолитической анемии / Г. Р. Гусева // Справочник врача общей практики. — 2020. № 5. — [С. 64–68]. DOI 10.33920/med-10–2005–08.
6. Зияева Д. М., Шерхонов Т. А. Клинические особенности тропической малярии у детей в Таджикистане // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. № 1. 2009. [С. 26–29].
7. Лай П. А. Малярия: проблемы диагностики (обзор литературы) // Наука, образование, инновации: актуальные вопросы и современные аспекты: сборник статей XXI Международной научно-практической конференции. Пенза, 20 марта 2024 года. — Пенза: Наука и Просвещение (ИП Гуляев Г. Ю.), 2024. — [С. 94–98].
8. Меркушкина Т. А., Саипов Ф. С., Бабаходжаев С. Н., Халилова З. Т. Ретроспективный анализ особенностей клинического течения малярии вызванной plasmodiumvivax у детей // Журнал теоретической и клинической медицины. № 3. 2017. [С.107–110].
9. Могилина Е. А. Клинические и эпидемиологические аспекты малярии. Ретроспективный анализ // Молодежный исследовательский потенциал 2023: Сборник статей Международного научно-исследовательского конкурса, Петрозаводск, 23 февраля 2023 года. — г. Петрозаводск: Международный центр научного партнерства «Новая Наука» (ИП Ивановская И. И.), 2023. — [С. 34–37].
10. Озерянская А. Ю. Случай выявления малярии с использованием современных методов лабораторной диагностики // Медицинский алфавит. 2019. Т. 3, № 32(407). — [С.19–23]. DOI 10.33667/2078–5631–2019–3-32 [407]-19–23.
11. Рабинович С. А., Ле Дин Ком, Нгуен Ван Ха и др. Эффективность экспресс-теста KAT-P.F. («КАТ MEDICAL» ЮАР) среди популяций лекарственно-устойчивых паразитов // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. — 2006. — № 2. — [С. 10–11.].
12. Степанова Т. Ф., Баранова А. М. [и др.] Завозные случаи малярии у детей в Российской Федерации // Важнейшие вопросы инфекционных и паразитарных болезней: Одиннадцатый сборник научных работ. Тюмень: ООО «Принт». 2023. — [С. 198–203].
13. Токмалаев А. К., Кожевникова Г. М., Половинкина Н. А. [и др.] Малярия: современное состояние диагностики и лечения // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2011. № 3. — [С. 82–88].
14. Уайт Н.Дж. Анемия и малярия. MalarJ 17, 371 (2018). https://doi.org/10.1186/s12936–018–2509–9
15. Ходжаева Н. М. Клинико-лабораторные особенности осложнений тропической малярии у детей / Н. М. Ходжаева, М. С. Фузайлова, Ш. Х. Норов // Здравоохранение Таджикистана. 2015. № S1. — [С.246–248].
16. Murray C. K., Gasser Jr. R.A., Magill A. J. et al. Update on rapid diagnostic testing for malaria // Clin Microbiol Rev. — 2008. — 21. — [P. 97–110].