Рассмотрен конкретный клинический случай и тактика ведения пациента с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии кардиогенной этиологии, ассоциированный с открытым овальным окном.
Пациент Е. 31 год. 17.12.2019 после психоэмоционального напряжения днем ранее почувствовал головокружение, резкую головную боль, не проходящую в течение 2-х дней, подъем артериального давления до 160/90 мм. рт. ст., легкое нарушение походки и нарушение произношения шипящих звуков. Страдает гипертонической болезнью 1–2 ст. в течение 3–5 лет, постоянно препараты не принимает. В анамнезе более 7 закрытых черепно-мозговых травм.
На осмотре 18.12.2019: горизонтальный нистагм, больше слева, шаткость в позе Ромберга, сила в конечностях сохранена, в левых отделах слабее. Предположено острое нарушение мозгового кровообращения. От госпитализации в стационар пациент категорически отказался и получил рекомендацию по проведению магнитно-резонансной томографии (МРТ) и консультации невролога и/или нейрохирурга.
По результатам МТР от 20.12.2019: картина подострого лакунарного инфаркта в области правого таламуса. Единичные очаговые изменения вещества мозга дисциркуляторно-дистрофического характера.
20.12.2019 пациент госпитализирован в БУЗ ВО ВГКБСМП № 10 в неврологическое отделение, где находился по 9.01.2020 с диагнозом: ишемический инсульт в области правого таламуса, лакунарный подтип от 20.12.2019.
Проведены обследования: Офтальмолог от 24.12.2019: ангиопатия сетчатки. УЗДС БЦА от 20.12.2019: гемодинамическизначимых стенозов не выявлено. ЭХО-КГ от 23.12.2019: Размеры полостей сердца, толщина стенок, сократимость в пределах нормы. Клапаны сердца не изменены. Патологических потоков в полостях не выявлено. УЗИ ОБП и почек от 26.12.2019: Эхо-признаки холестаза желчного пузыря.
Проведено лечение: поляризующая смесь, мексидол, ацекардол, глицин, аторвастатин, сенадексин, амитриптилин, нейпилепт.
Затем, 9.01.2020 по согласованию переведён в РСЦ ВОКБ№ 1 в неврологическое отделение, где поставлен диагноз: ЦВБ: НМК — ишемический инсульт в бассейне ПСМА от 20.12.2019, неуточненный подтип, ассоциируемый с функционирующим ООО.
Проведены обследования: Билатеральное мониторирование кровотока в СМА (средней мозговой артерии) с микроэмболодетекцией от 21.01.2020: полученные данные указывают на наличие шунтирующего кровотока справа налево, вероятнее всего, в следствии открытого овального окна (ООО). Количество сигналов соответствует шунту малого размера и относится к 4 степени по классификации, принятой на IV конференции европейского общества по нейросоноглогии и церебральной гемодинамики в 1999 году. УЗДС БЦА от 09.01.2020: без патологии. ЧП-ЭХОКГ о 13.01.2020: потоков через МПП не лоцировано. Ушко ЛП не расширено, спонтанного контрасстирования нет. РКТА сосудов ГМ от 16.01.2020: гипоплазия левогопоперечного и сигмовидного венозных синусов. Дуплеровское сканирование вен нижних конечностей от 20.01.2020: без патологии. Исследование крови от 14.01.2020: анф отр., антитела (АТ) к кардиолепину ig m 0,3 ед/мл, АТ к кардиолепину ig g 0,8 ед/мл, АТ к 2b гликопротеину ig m 0,7 ед/мл, АТ к 2b гликопротеину ig g 2,4 ед/мл.
Проведено лечение: церекард, фазостабил, аторвастатин, плавикс.
Пациенту было показано оказание высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с Постановлением Правительства РФ № 1506 от 10.12.2018 года. Код по МКБ-10: Q.21.8 на базе Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова.
18.02.2020 Пациент был планово госпитализирован в ФГБУ НМИЦК МЗ РФ.
Проведены обследования: ЧП ЭХОКГ от 19.02.2020: Эхогенные образования в полостях сердца и ушках предсердий не выявлены. При прицельном исследовании МПП определяется ООО размером 0,4–0,5 см. По данным ЦДК на уровне МПП сброс крови слева-направо. Заключение: ООО клапанной формы.
Дуплеровское сканирование вен подвздошно-бедренного сегмента от 21.02.2020: без патологии. ЭХОКГ комплексная (М- и В-режим, ЦДК, допплерография) от 20.02.2020: без патологии.
Проведено лечение: эндоваскулярное закрытие ООО окклюдером FigullaFlex II PFO диаметром 23/35 мм от 21.02.2020.
В результате суточного холтеровского мониторирования артериальной гипертензии не было зарегистрировано. ЭКГ клинически значимых нарушений ритма и проводимости исходно и при поступлении не зарегистрировано.
Рекомендации: соблюдение диеты с ограничением продуктов богатых холестерином, легкоусвояемых углеводов, жиров животного происхождения, острой и жаренной пищи, кофе и крепких напитков; соблюдение режима труда и отдыха, ограничение физической нагрузки на 2–4 недели с максимальным подъемом веса до 1кг. Далее расширение режима физической активности с контролем самочувствия, ходьба 30–40 минут 3–4 раза в неделю, плавание, ограничение эмоциональной нагрузки;
Ацетилсалициловая кислота 100 мг вечером после еды; клопидогрель 75 мг вечером после еды в течении 6 месяцев с последующей отменой; наблюдение у кардиолога и невролога по месту жительства, проведение МРТ ГМ в динамике, ЭКГ, ЭХОКГ, ХМ ЭКГ 1 раз в 12 месяцев; проведение ЧП ЭХОКГ через 6 месяцев после эндоваскулярного вмешательства.
Открытое овальное окно (ООО) является распространенной кардиальной аномалией, встречающейся у 20–34 % взрослого населения. У большинства пациентов ООО остается безобидной диагностической находкой, но в некоторых случаях реализуется механизм парадоксальной эмболии, что приводит к развитию ишемического инсульта (ИИ) и системной эмболии. ООО-ассоциированный ИИ характеризуется рядом клинических особенностей: возникновением симптоматики после периода иммобилизации, при пробуждении или при активности, аналогичной маневру Вальсальвы; наличием в анамнезе тромбозов глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, а также мигрени с аурой. При МРТ часто определяется поражение вертебробазилярного бассейна, при массивном праволевом шунте (ПЛШ) могут наблюдаться мелкие рассеянные по нескольким сосудистым бассейнам кортикальные инфаркты.
При установлении ООО ассоциированном ИИ рекомендовано закрытие ООО, так как вероятность рецидивного ИИ составляет около 80 % за 3-х летний период с более серьезными последствиями.
В дальнейшем, при плановом проктологическом осмотре в смотровом кабинете было выявлено наличие геморроидальных узлов 2–3 степени и рекомендовано их хирургическое лечение через полгода-год после эндоваскулярного вмешательства. Это послужило объяснением явления ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии кардиогенной этиологии, который был ассоциирован с открытым овальным окном.
Исход заболевания: с улучшениями в удовлетворительном состоянии выписан домой.
В настоящее время трудоспособность восстановлена полностью. На осмотре 18.12.2024: слабовыраженный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм в положении стоя и лежа, больше слева, шаткость в позе Ромберга, сила в конечностях сохранена, в левых отделах слабее. Артериальное давление 135/85мм.р.ст., пульс 76 уд.мин. Остальные системы без особенностей.
Литература:
- Постановление Правительства РФ № 1506 от 10.12.2018 года «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов»
- Кулеш А. А, Шестаков В. В. Открытое овальное окно и эмболический криптогенный инсульт. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2019;11(2):4–11 [Kulesh A. A., Shestakov V. V. Patent foramen ovale and embolic cryptogenic stroke. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika = Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2019;11(2):4–11. (In Russ.)]. doi: 10.14412/2074–2711–2019–2–4–11
- Калашникова Л. А., Добрынина Л. А. Ишемический инсульт в молодом возрасте. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2017;117(8):3–12. [Kalashnikova L.A., Dobrynina L. A. Ischemic stroke at a young age. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S. S. Korsakova. 2017; 117(8): 3–12. (In Russ.)].
- Кулеш А. А, Огнерубов Д. В, Мехряков С. А и др. Инсульт, ассоциированный с открытым овальным окном: подходы к диагностике и возможности эндоваскулярной профилактики (клинические наблюдения и обзор литературы). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2020;12(2):72–78. DOI: 10.14412/2074–2711–2020–2–72–78
- Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2022 г. № 2497 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов».
