Ключевые слова: рак, рак шейки матки.

Введение

Рак шейки матки — это рак женской репродуктивной системы, который возникает в шейке матки. Это четвертая по значимости причина рака у женщин после рака молочной железы, легких и колоректального рака [1]. Его легко предотвратить благодаря универсальному применению скрининга мазка по Папаниколау, что привело к раннему выявлению предраковых поражений, которые можно удалить до того, как они перерастут в инвазивный рак. Тем не менее, это все еще распространенный рак половых органов, встречающийся в клинической практике у женщин стран с низким и средним уровнем дохода (СНД) из-за отсутствия широкого скрининга [2]. Рак шейки матки часто представляет собой плоскоклеточный рак, возникающий в результате заражения вирусом папилломы человека высокого риска (ВПЧ) серотипов 16 и 18.

Этиология

Около 95 % женщин с раком шейки матки инфицированы 1 или более подтипами ВПЧ; ВПЧ 16 и 18 являются наиболее распространенными (ВПЧ-16 у 50 % женщин и ВПЧ-18 у 10–15 % женщин).

– ВПЧ высокого риска (онкогенный / ассоциированный с раком): тип 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 69 и 82

– ВПЧ низкого риска (неонкогенный): тип 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72 и 81

Однако не у всех женщин, инфицированных ВПЧ, развивается рак шейки матки. Большинство ВПЧ-инфекций 16 и 18 лет протекают бессимптомно и проходят в течение 2 лет. Наличие персистирующей инфекции и сопутствующие сопутствующие факторы, такие как курение сигарет или иммунодефицит, подвергаются более высокому риску прогрессирования поражений до развития инвазивного рака.

Эпидемиология

Рак шейки матки является четвертой по значимости причиной рака у женщин во всем мире. В 2018 году заболеваемость раком шейки матки составила примерно 569 847 случаев и 311 365 смертей, что сделало его четвертой по значимости причиной смерти от рака у женщин [1]. Около 84 % случаев рака шейки матки приходится на регионы с низким социально-экономическим уровнем. Это связано с появлением тестирования мазка ПАПАНИКОЛАУ и вакцинации против ВПЧ в развитых странах, которые за последние 50 лет снизили заболеваемость и смертность на 75 %. В развивающихся странах рак шейки матки является второй по распространенности причиной рака и третьей по распространенности причиной смертности от рака у женщин.

Диагностика

При первичном скрининге рака шейки матки используются 3 основных теста: цитология, тестирование на ВПЧ и VIA (визуальный осмотр с помощью уксусной кислоты). За аномальными результатами следует кольпоскопическое обследование и забор образцов для биопсии, подтверждающих аномальные результаты и на основе которых будет спланировано дальнейшее лечение [2].

Цитология шейки матки (мазок ПАПАНИКОЛАУ)

ПАП-тест проводится путем вскрытия влагалищного канала с помощью зеркала и получения клеток из плоскокол-мочного соединения или зоны трансформации. Полученные клетки исследуются под микроскопом для поиска аномалий. Любая аномалия требует дальнейшей оценки. Собранный образец можно подготовить для цитологического исследования двумя методами: обычным мазком папаниколау и препаратом на жидкой основе тонким слоем [4].

Тестирование на ВПЧ

Этот тест выявляет клеточные изменения или инфекции ВПЧ высокого риска. Образцы для тестирования на ВПЧ можно получить аналогично мазкам ПАПАНИКОЛАУ. Образец обычно берут из эндоцервикса с помощью цервикального шпателя или щетки, а затем образец помещают в среду для переноса ВПЧ. Существуют некоторые системы для цитологического отбора проб на жидкой основе, в которых один и тот же образец может быть использован для цитологического анализа и тестирования на ВПЧ. Анализ мочи на ВПЧ также может быть альтернативой в ситуациях, когда рутинное цервиковагинальное тестирование невозможно из-за экономических или культурных барьеров.

Визуальный осмотр с помощью уксусной кислоты (VIA)

В этом тесте на шейку матки наносится 5 %- уксусная кислота. Уксусная кислота обезвоживает аномальные участки, содержащие повышенное количество ядерного материала и белка. Эти аномальные участки приобретают желтоватый оттенок, в то время как здоровые клетки, содержащие гликоген, остаются нормальными.

Кольпоскопия

Кольпоскопия — это увеличенная визуализация шейки матки, при которой патологические участки, если они обнаружены, подвергаются биопсии.

Лечение / Тактика ведения

Вакцинация против ВПЧ. Доступны 3 вакцины против ВПЧ:

1. Четырехвалентный против ВПЧ типов 6,11,16 и 18
2. 9-валентный против 6,11,16,18,31,33,45,52 и 58
3. Двухвалентный против 16 и 18

Вакцинация против ВПЧ рекомендуется как мужчинам, так и женщинам. Поскольку у мужчин не может развиться рак шейки матки, вакцина против ВПЧ может предотвратить или снизить риск заболеваний половых органов, таких как остроконечные кондиломы, рак полового члена, рак анального отверстия и распространение ВПЧ среди сексуальных партнеров. Не рекомендуется беременным пациенткам из-за недостаточных доказательств безопасности. Эти вакцины обеспечивают отличные показатели сероконверсии (от 93 до 100 % у женщин и 99–100 % у мужчин). Более высокие титры антител получены у молодых людей. Можно ожидать легких реакций в месте инъекции. Он не эффективен при устранении уже имеющихся ВПЧ-инфекций, бородавок или интраэпителиальной неоплазии.

Варианты лечения:

1. Местная абляционная терапия: криохирургия, фульгурация / электрокоагуляция, лазерная абляция.
2. Иссечение патологических тканей (диагностическое / терапевтическое): конизация холодным ножом, лазерная конизация, LLETZ (крупноцикловое иссечение зоны трансформации), Петлевая процедура электрохирургического иссечения.
3. Хирургия: Гистерэктомия, гистерэктомия с удалением влагалищной манжетки, если CIN распространяется на стенку влагалища.

Дифференциальная диагностика

На основании симптомов / результатов обследования следует иметь в виду несколько дифференциальных диагнозов рака шейки матки: цервицит (особенно гранулематозный), аагинит, эндометрит, воспалительное заболевание органов малого таза, пак эндометрия, рак влагалища, первичная меланома / болезнь педжета. [3]

Прогноз

Значимые прогностические факторы, влияющие на выживаемость при плоскоклеточном раке шейки матки, включают:

– Стадия

– Узловой статус

– Объем опухоли

– Глубина инвазии стромы шейки матки

– Инвазия лимфоваскулярного пространства

Стадирование является наиболее важным прогностическим фактором, за которым следует статус узла. Было замечено, что при той же стадии рака (стадия IB или IIA) 5-летняя выживаемость после гистерэктомии и лимфаденэктомии была ниже (от 50 до 74 %) у пациентов с метастазами в лимфатические узлы по сравнению с пациентами без метастазов в лимфатические узлы (88–96 %). Вовлечение парааортальных узлов связано с худшими исходами [6].

Осложнения

Прямые осложнения рака шейки матки:

– Гидронефроз: вследствие инфильтрации мочеточника, приводящей к обструкции мочевыводящих путей

– Образование свищей: ректовагинальных, пузырно-влагалищных, уретровагинальных может возникать при местнораспространенном заболевании.

– Гиперемия нижних конечностей из-за сдавления вен / лимфатических узлов

– CACS — рак-анорексия-синдром кахексии [5].

Литература:

1. Шлихте М.Дж., Гидри Дж. Современные рекомендации по скринингу рака шейки матки. J Clin Med. 07 мая 2015;4(5):918–32.
2. Мэлоун С., Барнабас Р. В., Buist DSM, Тиро Джа, Вайнер Р. Л. Исследования экономической эффективности самостоятельного отбора проб на ВПЧ: систематический обзор. Предыдущая неделя. 2020 Mar;
3. Мадзима Т. Р., Вахаби М., Лофтерс А. Новая роль самостоятельного отбора проб на ВПЧ в скрининге рака шейки матки у труднодоступных женщин: специализированный обзор литературы. Может помочь семейный врач. Август 2017 г.;63(8): 597–601.
4. Петинья П., Фальтин Д. Л., Брушим И., Трамер М. Р., Франко Эль, Кутле Ф. Сопоставимы ли образцы, собранные самостоятельно, с образцами шейки матки, собранными врачом для тестирования ДНК на вирус папилломы человека? Систематический обзор и мета-анализ. Гинекологический онколог. Май 2007 г.;105(2):530–5
5. Сафаян М., Киддугаву М., Гравитт П., Ссекасанву Дж., Мурокора Д., Склар М., Сервадда Д., Вавер М. Дж., Шах К. В., Грей Р. Сопоставимость самостоятельно взятых вагинальных мазков и мазков из шейки матки, собранных врачом, для выявления инфекций, вызванных вирусом папилломы человека в Ракаи, Уганда. Дис. по поводу передачи половым путем. Июль 2007 г.;34(7): 429–36.
6. Тропе А., Сьеборг К., Эскильд А., Кушьери К., Эриксен Т., Торесен С., Стейнбакк М., Лаурак В., Йонассен См, Вестерхаген У., Якобсен М. Б., Ли А. К. Эффективность стратегий тестирования ДНК и мРНК вируса папилломы человека у женщин с неоплазией шейки матки и без нее. J Clin Microbiol. Август 2009 г.;47(8):2458–64.