Несмотря на современные реабилитационные стратегии, инсульт остается основной причиной инвалидности в мире. На ранних этапах после инсульта существует период повышенной нейропластичности, в течение которого динамическая реакция мозга на травму усиливается, и реабилитация может быть особенно эффективной. В этом обзоре суммируются доказательства безопасности и эффективности стратегий ранней реабилитации при некоторых нарушениях, специфичных для области инсульта.

Введение

Согласно мировой статистике в 2020 году инсульт является второй по значимости причиной смерти и третьей по значимости причиной долгосрочной инвалидности во всем мире. Среди пациентов с инсультом 10 % умирают в острой фазе, тогда как 45 % страдают от умеренной до тяжелой инвалидности, требующей длительного ухода [1]. Таким образом, бремя инсульта не следует недооценивать. Инсульт приводит к тяжелым неврологическим нарушениям из-за повреждения различных областей мозга. Пациенты, перенесшие инсульт, нуждаются в долгосрочной реабилитации и совместном уходе со стороны специалистов нескольких областей.

Лучшее время для начала реабилитации в острой фазе после инсульта — сложный и нерешенный вопрос. На основании текущих клинических данных, имеющихся в доступной литературе, «ранняя реабилитация» определяется как начало реабилитации в течение 14 дней после инсульта.

Нейропластические изменения после инсульта

Одним из фундаментальных элементов постинсультной нейропластичности является корковая реорганизация — процесс, при котором функции поврежденного мозга мигрируют в другие, неповрежденные области мозга. У мышей в течение 1–3 дней после инсульта стимуляция конечностей, контралатеральных по отношению к инсульту, вызывает активность в ипсилатеральной коре, что указывает на реорганизацию сенсорных входов в неповрежденное полушарие. Через 1–2 недели после инсульта активность возвращается к поврежденному полушарию, при этом сохраненная кора возле очага поражения берет на себя функции поврежденного мозга [2–4].

Многочисленные исследования фМРТ и ПЭТ продемонстрировали одну и ту же последовательность событий у людей как в моторной [5–7], так и в языковой сферах [8]. Однако важно отметить, что период быстрого спонтанного восстановления у человека длится дольше, чем у грызунов — не менее 3 месяцев вместо 1 месяца — и поэтому период максимальной нейропластичности у человека не совсем ясен [9–11].

Когда наиболее подходящее время начать реабилитацию после инсульта?

Многочисленные исследования показали, что животные, подвергавшиеся двигательным нагрузкам, начиная с 24–48 часов после инсульта, имели лучшие поведенческие результаты и меньшие объемы ишемии, чем контрольные животные, которые получали отложенные тренировки или не получали никаких физических упражнений [12–16]. Одно исследование напрямую сравнивало начало тренировок на беговой дорожке в разные моменты времени и обнаружило улучшение поведения у крыс, которые начали тренироваться через 5 дней и, в меньшей степени, через 14 дней, но не через 30 дней после инсульта. Гистологически две ранние группы показали повышенное прорастание дендритов, что подтверждает идею о том, что упражнения вызывают клеточные изменения и тем самым способствуют восстановлению только во время пластикового окна [17]. Другие группы обнаружили доказательства того, что ранние физические упражнения (начиная через 24–72 часа после инсульта) снижают уровень воспалительных цитокинов [18], укрепляют гематоэнцефалический барьер, подавляют апоптоз и способствует нейрогенезу [19, 20].

В 2015 году было проведено крупное международное исследование под названием «Исследование очень ранней реабилитации после инсульта» (AVERT), в котором приняли участие 2104 пациента с ишемическим или геморрагическим инсультом. Пациенты были разделены на группу «обычного ухода», в которой реабилитация начиналась через 24 часа, и группу «очень ранней реабилитации», в которой реабилитация начиналась в течение 24 часов. Через три месяца в группе «очень ранней реабилитации» было меньше людей с 0–3 баллами, чем в группе «обычного ухода» (46 % против 50 %; отношение шансов: 0,73). Пациенты с легким инсультом (шкала/оценка инсульта Национального института здоровья [NIHSS]: 1–7) составляли 55 % популяции исследования AVERT. Таким образом, частота падений и кровотечений в группе очень ранней реабилитации статистически не отличалась от таковой в группе обычного ухода [21]. В 2018 году Кокрейновский обзор объединил и проанализировал девять рандомизированных контролируемых исследований, чтобы изучить необходимость, а также преимущества и недостатки «очень ранней реабилитации». Пациенты, начавшие реабилитацию через 24–48 часов после инсульта, были отнесены к «группе очень ранней реабилитации» и сопоставлены с «нормальной группой». Результаты показали, что начало реабилитации в течение 24 часов может сократить количество дней госпитализации, но увеличит риск развития нежелательных явлений. _ Конкретно, слишком раннее начало вынужденного сидения и стояния ухудшит кровообращение в мозге и усугубит масштабы ишемии. У пациентов с геморрагическим инсультом или обширным инфарктом увеличивается риск кровотечения. Однако из-за высокой неоднородности дизайна исследования и условий госпитализации пациентов необходимы дальнейшие эксперименты для проверки и изучения результатов этого исследования [22]. Было проведено несколько других исследований для определения наиболее подходящей стратегии раннего восстановительного лечения. В 2019 году было проведено крупное рандомизированное контролируемое исследование реабилитации после инсульта, в котором включенные пациенты были разделены на три группы в зависимости от времени начала реабилитации (в течение 24 часов или от 24 до 48 часов) и продолжительности реабилитации (один день, менее 1,5 часов или более 3 часов). Результаты показали, что группа высокоинтенсивной реабилитации показала лучшие результаты через 48 часов после инсульта. Однако начало лечения в течение 24 часов не принесло никакой пользы. Другое рандомизированное контролируемое исследование показало, что ранняя реабилитация в течение 24–48 часов дает лучшие результаты и восстановление функции нижних конечностей через 1–3 месяца, чем реабилитация через 24 часа [23].

Выводы

Как ясно показывает этот обзор, оптимальные сроки начала реабилитации после инсульта до сих пор не известны. Появляется все больше доказательств того, что реабилитация в течение первых 24 часов, особенно интенсивная реабилитация, потенциально вредна, и мы советуем с осторожностью проводить дальнейшие исследования интенсивной реабилитации в этот период времени. За пределами 24 часов реабилитация различных типов кажется безопасной.

Литература:

1. Фейгин В. Л., Норрвинг Б., Менса Г. А. Глобальное бремя инсульта. Цир Рез. 2017;120(3):439–448. doi:10.1161/ CIRCRESAHA.116.308413
2. Уишоу IQ, Алавердашвили М, Колб Б. Проблема связи пластичности и навыков достижения после инсульта моторной коры у крыс. Поведение мозга Res. 2008 г.; 192 (1): 124–36.
3. Мун С. К., Алавердашвили М, Кросс А. Р., Уишоу IQ. Компенсация и восстановление квалифицированного доступа после небольшого фототромботического инсульта к моторной коре головного мозга крысы. Эксп Нейрол. 2009 г.; 218 (1): 145–53
4. М, Мун С. К., Бекман К. Д., Вираг А., Уишоу IQ. Острые, но не хронические различия в навыках добывания пищи после деваскуляризации моторной коры и фототромботического инсульта у крыс. Нейронаука. 2008 г.; 157 (2): 297–308.
5. Маршалл Р. С., Перера Г. М., Лазар Р. М., Кракауэр Дж.В., Константин Р. К., ДеЛаПас Р. Л. Эволюция активации коры во время восстановления после инфаркта кортикоспинального тракта. Гладить. 2000 г.; 31 (3): 656–61.
6. Неллес Г., Йентцен В., Бокиш А., Динер ХК. Нейронные субстраты хорошего и плохого восстановления после гемиплегического инсульта: серийное исследование на домашних животных. Дж Нейрол. 2011 г.; 258 (12): 2168–75. 11.
7. Фуджи Ю., Накада Т. Кортикальная реорганизация у пациентов с подкорковым гемипарезом: нейронные механизмы функционального восстановления и прогностическое значение. Дж. Нейрохирургия. 2003 г.; 98 (1): 64–73.
8. Саур Д., Ланге Р., Баумгертнер А., Шракнеппер В., Уиллмес К., Райнтьес М. и др. Динамика реорганизации языка после инсульта. Мозг. 2006 г.; 129 (Часть 6): 1371–84.
9. Фуджи Ю., Накада Т. Кортикальная реорганизация у пациентов с подкорковым гемипарезом: нейронные механизмы функционального восстановления и прогностическое значение. Дж. Нейрохирургия. 2003 г.; 98 (1): 64–73.
10. Крамер СК. Восстановление мозга человека после инсульта: I. Механизмы спонтанного восстановления. Энн Нейрол. 2008 г.; 63 (3): 272–87.
11. Йоргенсен Х. С., Накаяма Х., Раашу Х. О., Виве-Ларсен Дж., Стойер М., Олсен Т. С. Исход и течение восстановления после инсульта. Часть II: временной курс восстановления. Копенгагенское исследование инсульта. Архивная медицинская реабилитация. 1995 год; 76 (5): 406–12.
12. Чжан П., Сянлей Дж., Хунбо Ю., Чжан Дж., Сюй С. Нейропротекция ранних двигательных упражнений после инсульта: данные исследований на животных. Может ли J Neurol Sci. 2015 г.; 42 (4): 213–20
13. . Ке З, Ип СП, Ли Л, Чжэн XX, Тонг КЮ. Влияние произвольных, непроизвольных и принудительных упражнений на нейротрофический фактор головного мозга и восстановление двигательных функций: модель ишемии мозга крыс. ПЛОС Один. 2011 г.; 6 (2): e16643.
14. Чжан П., Чжан К., Пу Х., Ву Ю., Бай Ю., Вослер П. С. и др. Очень раннее начало физической реабилитации защищает от ишемического повреждения головного мозга. Front Biosci (Elite Ed) 2012; 4: 2476–89.
15. Ян Ю. Р., Ван Р. Ю., Ван ПС-Г. Ранняя и поздняя тренировка на беговой дорожке после очаговой ишемии головного мозга у крыс. Неврология Летт. 2003 г.; 339 (2): 91–4.
16. Zheng HQ, Zhang LY, Luo J, Li LL, Li M, Zhang Q и др. Физические упражнения способствуют восстановлению неврологических функций после ишемического инсульта у крыс.
17. Бернаски Дж. Эффективность реабилитационного опыта снижается со временем после очагового ишемического повреждения головного мозга. Дж. Нейроски. 2004 г.; 24 (5): 1245–54.
18. Чжан А, Бай Ю, Ху Ю, Чжан Ф, Ву Ю, Ван Ю и др. Влияние интенсивности физических упражнений на экспрессию p-NR2B у крыс с ишемией головного мозга. Может ли J Neurol Sci. 2012 г.; 39 (5): 613–8.
19. Чжан Л., Ху X, Луо Дж, Ли Л, Чен X, Хуан Р и др. Физические упражнения улучшают функциональное восстановление за счет уменьшения аутофагии, ослабления апоптоза и усиления нейрогенеза после MCAO у крыс. БМК Неврология. 2013; 14 (1):46.
20. Луо CX, Цзян Дж, Чжоу QG, Чжу XJ, Ван В, Чжан ZJ и др. Произвольный нейрогенез, вызванный физической нагрузкой, в постишемической зубчатой ​​извилине связан с восстановлением пространственной памяти после инсульта. J Neurosci Res. 2007 г.; 85 (8): 1637–46.
21. Бернхардт Дж., Лэнгхорн П., Линдли Р. И. и др. Эффективность и безопасность очень ранней мобилизации в течение 24 часов после начала инсульта (AVERT): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2015;386(9988):46–55. doi:10.1016/S0140–6736 (15)60690–0
22. Лангхорн П., Коллиер Дж. М., Бэйт П. Дж. и др. Очень ранняя и отсроченная мобилизация после инсульта. Cochrane Database Syst, ред. 2018;2018(10). doi:10.1002/14651858.CD006187.
23. TongY, ChengZ, RajahGB и др. Высокоинтенсивная физическая реабилитация позднее, чем через 24 часа после инсульта, полезна для пациентов: пилотное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) при легком и умеренном ишемическом инсульте. Передний Нейрол. 2019;10(ФЕВ):1–7. doi:10.3389/fneur.2019.00113