В данной статье представлена актуальная информация по редкому заболеванию, вызванному Naegleria fowleri.

Ключевые слова: менингоэнцефалит, Naegleria fowleri, простейшие, нейровизуализация.

Введение

За последние 20 лет в средствах массовой информации (СМИ) участились упоминания о случаях заражения Naegleria fowleri. Заболевание чаще всего встречается в южной части Соединенных Штатов Америки (США) (Южная Каролина, Техас, Луизиана), однако описаны спорадические случаи в Бельгии, Индии, Мексике, Новой Зеландии, Пакистане, Австралии, Чехии [1]. В Российской Федерации (РФ) случаев заражения не зарегистрировано. Последнее сообщение появилось в новостях 8 июля 2023 года о смерти индийского подростка в штате Керала от инфекции мозга, вызванной Naegleria fowleri.

Возбудитель относится к семейству Vahlkampfiidae, (одноклеточные простейшие), который на определенной стадии развития становится факультативным тканевым эндопаразитом [2]. Он проникает в центральную нервную систему (ЦНС), вызывая при этом острую молниеносную инфекцию — первичный амебный менингоэнцефалит (ПАМ) [3].

Заболевание впервые было описано Фаулером и Картером в 1965 году, после того, как четверо детей умерли в детской больнице Аделаиды в Австралии [4], [5], [6]. С тех пор, по разным данным, в разных странах погибло около 400 человек. Однако, точное количество неизвестно, и может быть больше из-за ошибочных диагнозов или незарегистрированных случаев [3]. Несмотря на то, что ПАМ встречается крайне редко, смертность от него составляет около 98 %. Решающее значение для повышения выживаемости пациентов играет ранняя диагностика заболевания. Однако, недостаточное количество данных о патогенезе инфекции значительно затрудняет разработку успешного лечения и эффективных методов диагностики [7].

Этиология и патогенез

Naegleria fowleri — относится к роду FLA, семейству Vahlkampfiidae, отряду Schizopyrenida и классу Heterolobosea. Род состоит из 47 видов, которые можно идентифицировать по вариациям их генома. Из всех видов Naegleria — только N. australiensis, N. Italica и N. Fowleri были описаны как патогенные. N. Australiensis и N. Italica поражают только лабораторных животных. Однако N. Fowleri является единственным известным патогеном, вызывающим смертельную болезнь человека — первичный амёбный менингоэнцефалит [8].

N. fowleri — теплолюбивая и вездесущая амеба, которую можно найти в воздухе, почве и теплых водах. Естественной средой обитания являются горячие источники, реки, пруды, пресноводные озера. Однако амеба также была обнаружена в системах распределения питьевой воды, фонтанах, термальных водах, неочищенных плавательных бассейнах, неочищенной питьевой воде и аквапарках. Паразит обнаружен почти на всех континентах, кроме Антарктиды [9].

Заражение человека происходит при купании, нырянии и погружении в теплые водоёмы, в результате практики омовения, выполняемой религиозными группами. Амёба проникает в организм через носовую полость [10]. Затем она прикрепляется к слизистой оболочке носа, проникает в нее и мигрирует по обонятельным нервам через решетчатую кость, пока не достигнет обонятельной луковицы. Далее — проникает в головной мозг через обонятельные нервы, где размножается и вызывает воспаление мозговых оболочек [3]. Тяжелые поражения ЦНС приводят к летальному исходу через 7–10 дней после проникновения амебы в организм человека. Чаще заболеванию подвержены дети и лица молодого возраста [11].

Клиническая картина

Клинические проявления ПАМ обычно возникают через 2–8 дней, однако описаны случаи появления симптоматики уже через сутки после заражения. Специфические признаки, указывающих на инфекцию N. Fowleri отсутствуют. Чаще всего у таких больных наблюдается повышение температуры тела, общемозговая симптоматика (сильная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, слабость, утомляемость, психические нарушения), менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, менингеальная поза), а на более поздних стадиях нарушается сознание, могут возникать судорожные приступы, развивается анорексия [5]. Пациенты, инфицированные N. Fowleri, обычно умирают на 1–2 недели после первоначального заражения, и поскольку ПАМ не имеет специфических проявлений — диагноз устанавливается посмертно [3].

Диагностика

Диагностика менингоэнцефалита включают в себя общий анализ крови (ОАК), КТ и МРТ ГМ с контрастным усилением, анализ спиномозговой жидкости (СМЖ). ОАК выявляет воспалительные изменения — повышение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). На снимках КТ и МРТ обнаруживают отек мозга, сглаживание корковых борозд и облитерацию цистерн вокруг среднего мозга и субарахноидального пространства, признаки внутричерепной гипертензии, утолщение мозговых оболочек [12]. После методов нейровизуализации (при отсутствии противопоказаний) проводится люмбальная пункция (ЛП). Цвет ликвора на ранних стадиях ПАМ — серый, а на поздних красный (за счет увеличения количества эритроцитов). Давление СМЖ обычно повышено до 600мм водного столба, или выше. Кроме того, количество лейкоцитов колеблется от 300 клеток/мм3 до 26 000 мм3, концентрация белка может варьироваться от 100 мг/100 мл до 1000 мг/100 мл, в то время как глюкоза может иметь значения от 10 мг/мл и ниже [3].

Окончательный диагноз ставится при наблюдении подвижных трофозоитов на центрифугированном влажном препарате ЦСЖ. Окрашивание по Гимзе или трихром помогает выявить морфологические особенности трофозоитов. Диагноз также может быть поставлен с помощью лабораторного тестирования на наличие нуклеиновой кислоты Naegleria fowleri или её антигена в спинномозговой жидкости, биопсии или образцах тканей [13].

Лечение и профилактика

ПАМ— это редкая, острая молниеносная инфекция, характеризующаяся очень низкой заболеваемостью и очень высокой смертностью. Эти факторы усложняют разработку лечения. В настоящее время вся информация о потенциальных лекарствах получена из нескольких историй болезни и различных исследований in vitro и in vivo; однако из-за редкости и быстрого прогрессирования инфекции мало возможностей для проведения клинических испытаний для проверки их безопасности и эффективности. Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют комбинированное лечение Пентамидином, Сульфадиазином, Флуцитозином и либо Флуконазолом, либо Итраконазолом. Помимо этого применяют Амфотерицин В, Милтефозин, Азитромицин и Рифампицин [3].

Большинство случаев ПAM возникает, когда люди взаимодействуют с водой, зараженной амёбами. Поскольку N. Fowleri чувствителен к хлору и погибает при концентрации одна часть на миллион, настоятельно рекомендуется хлорирование бассейнов и аквапарков. Всегда следует использовать кипяченую воду при полоскании и промывании носовых ходов [9]. Так как открытые водоемы не представляется возможным хлорировать, лучше избегать таких развлекательных мероприятий, как плавание, катание на водных лыжах и дайвинг, особенно в летние месяцы. В противном случае рекомендуется использовать носовые пробки, чтобы предотвратить попадание амебы в носовую полость [14].

Заключение

Первичный амебный менингоэнцефалит — является редкой и очень опасной инфекцией, имеющей чрезвычайно высокий уровень летальности и вызывающей смерть менее чем через две недели после первоначального заражения возбудителем. Патогномоничная симптоматика отсутствует, с чем связаны проблемы своевременной правильной диагностики и лечения заболевания. Профилактика включает в себя хлорирование бассейнов и аквапарков, обязательное употребление только кипяченой воды. Также при пребывании в жарких странах, где чаще всего встречается N. Fowleri, рекомендуется избегать купания в открытых водоемах.

Литература:

1. Maciver SK, Piñero JE, Lorenzo-Morales J. Is Naegleria fowleri an Emerging Parasite? Trends Parasitol. 2020 Jan;36(1):19–28. doi: 10.1016/j.pt.2019.10.008. Epub 2019 Nov 18. PMID: 31744676.
2. Piñero JE, Chávez-Munguía B, Omaña-Molina M, Lorenzo-Morales J. Naegleria fowleri. Trends Parasitol. 2019 Oct;35(10):848–849. doi: 10.1016/j.pt.2019.06.011. Epub 2019 Jul 9. PMID: 31300281.
3. Güémez A, García E. Primary Amoebic Meningoencephalitis by Naegleria fowleri: Pathogenesis and Treatments. Biomolecules. 2021 Sep 6;11(9):1320. doi: 10.3390/biom11091320. PMID: 34572533; PMCID: PMC8469197.
4. Cooper AM, Aouthmany S, Shah K, Rega PP. Killer amoebas: Primary amoebic meningoencephalitis in a changing climate. JAAPA. 2019 Jun;32(6):30–35. doi: 10.1097/01.JAA.0000558238.99250.4a. PMID: 31136398.
5. Cope JR, Ali IK. Primary Amebic Meningoencephalitis: What Have We Learned in the Last 5 Years? Curr Infect Dis Rep. 2016 Sep;18(10):31. doi: 10.1007/s11908–016–0539–4. PMID: 27614893; PMCID: PMC5100007.
6. Gompf SG, Garcia C. Lethal encounters: The evolving spectrum of amoebic meningoencephalitis. IDCases. 2019 Mar 12;15:e00524. doi: 10.1016/j.idcr.2019.e00524. PMID: 30937287; PMCID: PMC6430007.
7. Król-Turmińska K, Olender A. Human infections caused by free-living amoebae. Ann Agric Environ Med. 2017 May 11;24(2):254–260. doi: 10.5604/12321966.1233568. PMID: 28664704.
8. De Jonckheere JF. What do we know by now about the genus Naegleria? Exp Parasitol. 2014 Nov;145 Suppl:S2–9. doi: 10.1016/j.exppara.2014.07.011. Epub 2014 Aug 6. PMID: 25108159.
9. Jahangeer M, Mahmood Z, Munir N, Waraich UE, Tahir IM, Akram M, Ali Shah SM, Zulfqar A, Zainab R. Naegleria fowleri: Sources of infection, pathophysiology, diagnosis, and management; a review. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2020 Feb;47(2):199–212. doi: 10.1111/1440–1681.13192. Epub 2019 Nov 15. PMID: 31612525.
10. Grace E, Asbill S, Virga K. Naegleria fowleri: pathogenesis, diagnosis, and treatment options. Antimicrob Agents Chemother. 2015 Nov;59(11):6677–81. doi: 10.1128/AAC.01293–15. Epub 2015 Aug 10. PMID: 26259797; PMCID: PMC4604384.
11. Dzikowiec M, Góralska K, Błaszkowska J. Neuroinvasions caused by parasites. Ann Parasitol. 2017;63(4):243–253. doi: 10.17420/ap6304.111. PMID: 29385325.
12. Martínez-Castillo M, Cárdenas-Zúñiga R, Coronado-Velázquez D, Debnath A, Serrano-Luna J, Shibayama M. Naegleria fowleri after 50 years: is it a neglected pathogen? J Med Microbiol. 2016 Sep;65(9):885–896. doi: 10.1099/jmm.0.000303. Epub 2016 Jul 4. PMID: 27381464; PMCID: PMC7001490.
13. Pana A, Vijayan V, Anilkumar AC. Amebic Meningoencephalitis. 2023 Jan 21. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 28613505.
14. Visvesvara GS, Moura H, Schuster FL. Pathogenic and opportunistic free-living amoebae: Acanthamoeba spp., Balamuthia mandrillaris, Naegleria fowleri, and Sappinia diploidea. FEMS Immunol Med Microbiol. 2007 Jun;50(1):1–26. doi: 10.1111/j.1574–695X.2007.00232.x. Epub 2007 Apr 11. PMID: 17428307.